Traumás intracranialis hypertonia

Hogyan változott a traumás agykárosodás epidemiológiai szemlélete?

A traumás eredetű agykárosodás világszerte képez orvosi és szociális problémát becslések szerint évente 10 millió, hospitalizációhoz, vagy halálozáshoz vezető esettel. Alacsony- vagy közepes jövedelmű országokban, ahol még növekedőben a motorizáció, jellemzően a fiatal férfiak körében emelkedik az ilyen esetek száma. A fejlettebb országokban változóban van a traumás agykárosodás epidemiológiája, miután a közlekedési rendszabályok szigorodtak, másrészt viszont a népesség öregedésével az időskorúak között egyre több az ilyen jellegű sérülés, károsodás.

Milyen összefüggés áll fenn az intracranialis volumen és nyomás között?

Normál állapotban a koponyán belüli teljes volumen konstans, a keringő liquor, vér és agyszöveti kompartmentek folyadéktartalma határozza meg. Itt a volumen szigorúan szabályozott, az agyi keringést pedig az autoreguláció szabályozza. Ha volumennövekedés történik, kompenzációs mechanizmusok lépnek be, pl. a liquor kiáramlása a subarachnoideális térbe, az agyi vénás rendszer kompressziója próbálja konstans szinten tartani a koponyaűri nyomást. Az összefüggés az intracranialis térfogat és nyomás között exponenciális. Kezdetben a volumennövekedést enyhe nyomásnövekedés kíséri, ha a rendszer pufferkapacitásai kimerültek, a nyomás egyre jelentősebb mértékben emelkedik. Ez magyarázza a gyors állapotromlást traumás intracranialis haematomát követően.

Melyek a koponyaűri nyomás monitorozásának jelenlegi ajánlása traumás agykárosodás esetén, milyen kockázatokkal számolhatunk?

A nemzetközi ajánlások szerint túlélhető súlyos agykárosodás esetén javasolt monitorozás CT-felvételekkel történik: a kórházi felvétel időpontjában, valamint válogatott, 40 év feletti betegeken, motoros posturalis zavar, vagy hypotonia esetén normál CT-felvétellel. Intracranialis katéterek behelyezése vérzés és infekció veszélyével jár. Agykamrai katéterek behelyezése a mélyebb agyi behatolás miatt még veszélyesebb. A vérzés gyakorisága változó (kamrai katéterek esetén 1-7%, csekélyebb mint intraparenchymalis katétereknél, és csak ritkán okoznak sebészi beavatkozást igénylő vérzést. Az intracerebralis katérer behelyezése coagulopathia esetén relatíve ellenjavallt (ui. a magasabb PTI, parciális TI, az INR-érték, vagy a thrombocytaszám <100,000 /µl értéke miatt). Agykamrai katéterek esetén nagyobb a fertőzés veszélye, mint a parenchymalis katéterek esetén, itt 1-27% közötti a gyakoriság aránya.

Milyen terápiás lehetőségeink vannak a megnövekedett koponyaűri nyomás kezelésére?

Az elmúlt 10 évben a megnövekedett intracranialis nyomás kezelésére standard terápiákat dolgoztak ki, melynek lényege a lépcsőzetes megközelítés, eszkalálódó intenzitással. A fájdalom és agitatio kezelésére sedativumok és analgetikumok adhatóak, (ezzel megelőzhető a hypertonia, és a beteg légzési disszinkronitása is). Hyperosmolaris szerek adásával csökkenthető a koponyaűri volumen és nyomás. Az infúzió első perceiben a mannit és a hypertoniás sóoldat plazmexpanderként hat, csökken a vér viszkozitása, és az agyban a keringő vér térfogata is.

Ha nő a plazma ozmolalitása, stabillá válik a vér-agy gát grádiens értéke, az agy vizet "választ ki". Az indukált hyperventillatio (az artériás vér hypocarbiássá válik) csökkenti a koponyaűri nyomást, de azon az áron, hogy a vasonconstrictio miatt csökken az agyi keringés is. A hyperventillatio a cerebralis ischaemia súlyos kockázata. Ezért ez utóbbi is monitorozást igényel. Barbiturátok adása csökkenti az agyi metabolizmust, így az agyi keringést, ezáltal az agyi vértérfogat is csökken, a koponyaűri nyomással együttesen. A barbiturátok iránti korai lelkesedés alábbhagyott számos súlyos mellékhatásuk miatt (kardiodepresszív hatás, hypertonia, fokozottabb fertőzésveszély). Enyhe hypothermia (32-34°C) hasznos lehet a koponyaűri nyomás csökkentésére, klinikai vizsgálatok szerint azonban ez nem egyértelmű, és az evidenciák nem támogatják általános alkalmazását traumás agykárosodás esetén.

Az ábrán a lépcsőzetes terápia rövid bemutatása látható.

forrás, további információ: http://blogs.nejm.org/now/index.php/12747/2014/05/30