A rivaroxaban biztonságossága és hatásossága warfarinnal összehasonlítva pitvarfibrillációban és diabéteszben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

PF-betegeknél a diabétesz a stroke független kockázati tényezője, ezért ebben a betegcsoportban nagy jelentősége van a profilaktikus antikoagulációnak.

A K-vitamin antagonistákról már igazolták, hogy hatékonyak diabéteszben szenvedő PF-betegeknél, de a gyakori monitorozás és dózismódosítás jelentősen ronthatja a betegek compliance-ét, ami a stroke-prevenció hatásosságát csökkenti.

A rivaroxaban, az első oralis Xa-faktor inhibitor olyan potenciális előnyökkel rendelkezik a K-vitamin antagonistákkal szemben, mint a gyors hatáskezdet, kevesebb gyógyszerinterakció, illetve a kettős kiürülési mechanizmus: kétharmad részben a máj metabolizálja inaktív metabolittá, egyharmad részben pedig a vesén keresztül ürül változatlan formában. Ezáltal a rivaroxaban minden beteg számára biztonságosabb, de különösen diabéteszes betegek számára, mivel esetükben gyakori a veseműködési zavar.

Számos kutatás igazolta, hogy a rivaroxaban legalább olyan biztonságos és hatásos a stroke és a szisztémás embólia prevenciójában PF-betegeknél, mint a K-vitamin antagonisták, ugyanakkor diabéteszben szenvedő PF-betegekkel kapcsolatban kevés kutatási eredmény áll rendelkezésre a rivaroxaban biztonságosságáról és hatásosságáról. Ezért szükség van egy átfogó kutatásra, amely összefoglalja az eddigi adatokat és szisztematikusan értékeli a klinikai kimeneteleket. Ebben a kutatásban a cél a rivaroxaban hatásosságának és biztonságosságának értékelése volt warfarinnal összehasonlítva diabéteszben szenvedő PF-betegeknél.

A kutatók összesen négy vizsgálatot vontak be az elemzésbe, beleértve egy fázis 3, randomizált kutatást és három retrospektív kohorszvizsgálatot. A négy vizsgálatban összesen 41 976 diabéteszes PF-beteg vett részt, akik közül 19 395 kapott rivaroxabant és 22 581 warfarint. A rivaroxaban adagja napi egyszer 20 mg vagy napi egyszer 15 mg volt.

Pitvarfibrilláló, diabeteses betegeknél a rivaroxaban szignifikánsan csökkentette a stroke, az ischaemiás stroke, a stroke vagy szisztémás embolizáció, a myocardialis infarctus és a major adverz kardiovaszkuláris események (MACE) kockázatát warfarinhoz képest.

A négy elemzett kutatásból a major vérzések előfordulására vonatkozó adatok is rendelkezésre álltak. A major vérzések gyakorisága 4,04% volt a rivaroxabannal kezelt betegeknél, a warfarinnal kezelt csoportban pedig 5,06%. A warfarinnal összehasonlítva a rivaroxaban-kezelés során alacsonyabb volt a major vérzések, az intracranialis vérzések és a major gasztrointesztinális vérzések kockázata.

A diabétesz mellitus szorosan összefügg a PF magasabb kockázatával, illetve a rosszabb prognózissal. Igazolták, hogy diabéteszes betegeknél a PF incidenciája 35%-kal emelkedett, és a PF-kockázat magasabb volt emelkedett glikozilált hemoglobin szint esetén. Diabéteszben szenvedő PF-betegeknél a stroke kockázat magasabb volt, mint nem diabéteszes betegek esetén. Egy angliai kutatás során a diabéteszes PF-betegeknél a stroke-kockázat nyolcszoros emelkedését tárták fel, egy másik kutatásban pedig a stroke kockázata 1,7-szer volt magasabb ebben a betegcsoportban, és a stroke utáni felépülés, valamint a kimenetel is kedvezőtlenebb volt.

A diabéteszben szenvedő PF-betegeknél tapasztalható rosszabb kimenetel hátterében a hiperkoagulabilitás is kritikus szerepet játszhat, de más mechanizmusok is közreműködhetnek, például a fokozott szöveti plazminogén-aktivátor antigén, a fokozott VIII-as faktor aktivitás, a csökkent fibrin lebomlás, valamint az endothel működési zavara.

A korábbi kutatásokkal összhangban az új elemzés is alátámasztotta, hogy a rivaroxaban csökkentette a stroke, ischaemiás stroke és SSE kockázatát, vagyis összességében hatásosabb a warfarinnál ebben a betegcsoportban. Ezen kívül az intracranialis vérzés és a major vérzések – amelyek az antikoaguláns kezelés súlyos szövődményei – kockázatát is szignifikáns mértékben csökkentette, vagyis a biztonságossági profilja is felülmúlja a warfarinét.

A diabéteszes betegek többségében időskorúak, ezért nagy valószínűséggel többféle gyógyszert szednek, ezért létfontosságú számukra a legjobb antikoaguláns terápia kiválasztása. A cukorbetegség – többek között – befolyásolja a csontok állapotát, ami diabéteszes betegeknél jelentősen növeli az osteoporoticus törések kockázatát. A warfarinról igazolták, hogy fokozza az osteoporoticus törések kockázatát, mivel gátolja a K-vitamin epoxid-reduktáz enzim működését és megzavarja a csontmineralizációt.

Egy kutatás (Binding et al.) alátámasztotta, hogy K-vitamin antagonistákkal összehasonlítva a DOAC-ok szignifikáns mértékben csökkentették az osteoporoticus törések kockázatát, amely összehangban van a korábbi kutatásokkal. Egy metaanalízis azt is igazolta, hogy rivaroxabant szedő PF-betegeknél alacsonyabb volt a csonttörések kockázata hosszútávú kezelésnél, mint warfarin-kezelés során. Összességében a rivaroxaban alkalmazása diabéteszes betegeknél előnyösebbnek mondható, figyelembe véve a warfarin potenciális mellékhatásait és a diabéteszes csonttörések kockázatát.

Diabéteszben szenvedő PF-betegeknél – warfarinnal összehasonlítva - igazolták a rivaroxaban előnyösebb hatásosságát és biztonságosságát, ami a stroke, myocardialis infarktus, MACE és major vérzések gyakoriságának szignifikáns csökkenésében nyilvánult meg. Az erre a betegcsoportra jellemző többféle betegség jelenlétét figyelembe véve a rivaroxaban előny-kockázat profilja kedvező. Randomizált, nagy betegszámú klinikai vizsgálatok szükségesek a kedvező klinikai kimenetelek igazolására.

Forrás: Hua, Y., Sun, J., Su, Y. et al. The Safety and Efficacy of Rivaroxaban Compared with Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs (2020). https://doi.org/10.1007/s40256-020-00407-z