A rivaroxaban hatásossága és biztonságossága alacsony molekulasúlyú heparinnal összehasonlítva daganattal összefüggő thromboemboliában

Az elemzésből kizárták a lumenbe terjedő gasztrointesztinális vagy húgyúti daganatokban szenvedő betegeket. A kimenetelek közé a visszatérő thrombosis vagy major vérzés tartozott (összetett végpontként és külön-külön), valamint a 6 hónapos mortalitás. 12 hónapos kezelés után is végeztek elemzést, amelybe összesen 529 rivaroxabannal kezelt és 529 LMWH-val kezelt CAT-beteget vontak be.

Az aktív daganatos betegségben szenvedő betegeknél körülbelül ötször nagyobb a valószínűsége a vénás thromboembolia (VTE) kialakulásának. VTE kialakulásakor daganatos betegeknél háromszor magasabb az ismétlődő thrombosis előfordulási gyakorisága, az antikoaguláns kezelés alatt bekövetkező vérzés kockázata pedig a kétszerese, mint nem daganatos betegeknél. A CAT kezelésekor emiatt kritikus fontosságú olyan antikoagulánsok alkalmazása, amelyek a lehető leghatékonyabbak, de a vérzési kockázatot is minimalizálják. Bár az irányelvek alternatív terápiaként megemlítik a direkt oralis antikoagulánsokat az LMWH mellett a CAT kezelésében, a DOAC kezelést kapó betegek kiválasztására vonatkozó ajánlások eltérőek. A DOAC-ok alkalmazását támogató ajánlások erőssége olyan randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatokon alapul, amelyek során a DOAC-okat LMWH-kal hasonlították össze. Ezek a kutatási eredmények azt támasztják alá, hogy a DOAC-ok csökkenthetik a thrombosis kockázatát, de a vérzések gyakoriságát növelhetik (különösen gasztrointesztinális és húgyúti daganatok esetén).

Az elsődleges elemzés során a kutatók a visszatérő VTE vagy major vérzés és a bármely okból bekövetkezett mortalitás összesített incidenciáját értékelték 6 hónapos kezelés után. A másodlagos kimenetel a visszatérő VTE és a major vérzés volt külön-külön. A kutatók 2667 daganatos beteget azonosítottak, akiknél a CAT-ot rivaroxabannal vagy LMWH-val kezelték. Ezek közül a betegek közül kizártak108 lumenbe terjedő gasztrointesztinális daganatban, 534 húgyúti daganatban szenvedő beteget, valamint 269 beteget aktív daganat hiánya miatt. Így az elemzésben a beválasztási kritériumnak megfelelt 533 beteg, akiknél rivaroxabant alkalmaztak és 1223 beteg, akiket LMWH-val (többségében enoxaparinnal) kezeltek.

A rivaroxabannal kezelt betegek medián életkora 73 év volt, az LMWH-val kezelteké 72 év. A 12 hónapig kezelt populáció tekintetében a két kohorsz között nem volt szignifikáns különbség a kezelés időtartamában: a rivaroxaban-kezelés időtartama medián 330 nap volt, az LMWH-terápiáé medián 286 nap. Az összes beteg csaknem felénél (44,5%) PE állt fenn, DVT-vel vagy anélkül, a többi betegnél  DVT önmagában. A leggyakoribb elsődleges daganattípus a tüdőrák volt (44,9%), ezt követte az emlőrák (36,0%), a hasnyálmirigyrák (9,5%), a petefészekrák (6,5%), illetve egyéb daganatos betegség (3,2%). A betegek több mint 98%-ánál II-es vagy III-as stádiumban diagnosztizálták a daganatot.

A rivaroxaban-kezelés csökkentette a visszatérő VTE kockázatát LMWH-val szemben. Az összetett végpont vagy az összmortalitás az LMWH-val szemben nem csökkent. A major vérzés kockázat tekintetében nem volt szignifikáns különbség a rivaroxaban- és az LMWH-kezelés között. 423 olyan betegről álltak rendelkezésre adatok, akiknél korábban VTE fordult elő (129 beteg kapott rivaroxabant, 294 beteget LMWH-val kezeltek). A rivaroxaban-kohorszban egy betegnél sem fordult elő visszatérő VTE. Az összetett végpont, a bármely okból bekövetkezett halálozás és a major vérzés tekintetében 6 és 12 hónap kezelés után nem volt eltérés a rivaroxaban és az LMWH között.

Az elemzés szerint tehát a rivaroxaban-csoportban csökkent a visszatérő thrombosis kockázata, de nem rendelkezett szignifikáns hatással a visszatérő VTE vagy major vérzés által alkotott összetett kimenetelre, vagy külön a major vérzésre, vagy a bármely okból bekövetkezett halálra az LMWH-hoz képest. Ezek az eredmények összhangban vannak a korábbi randomizált klinikai vizsgálatok és metaanalízisek adataival. CAT antikoaguláns terápiáját értékelő randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízisei arra utalnak, hogy a DOAC-ok akár 28%-kal is csökkenthetik az ismétlődő thrombosis kockázatát, anélkül, hogy a vérzés kockázata fokozódna az LMWH-hoz képest.

A Hokusai VTE-Cancer vizsgálat a visszatérő thrombosis kockázatának csökkenését igazolta edoxaban és dalteparin összehasonlítása során, de a major vérzések kockázata szignifikáns emelkedést mutatott. A közelmúltban a Caravaggio vizsgálatvezetői is hasonló eredményekről számoltak be: a visszatérő VTE kockázata csökkent az apixaban- vagy dalteparin-kezelésre randomizált betegeknél, a major vérzés kockázatában nem volt eltérés.

Megjegyzendő, hogy ezekbe a klinikai vizsgálatokba bevontak gasztrointesztinális (GI) vagy húgyúti daganatban szenvedő betegeket is, és a Hokusai vizsgálat alcsoport elemzése igazolta, hogy ezeknél a daganattípusoknál nagyobb volt a vérzés kockázata edoxaban-kezelés során, mint dalteparin alkalmazása esetén (13,2% vs 2,4% GI daganatok, illetve 13,2% vs 0% urothelialis daganatok esetén). Ezek alapján sok CAT-irányelv az LMWH-k alternatívájaként sorolja fel a rivaroxabant és más Xa faktor inhibitorokat olyan betegeknél, akiknél GI vagy húgyúti daganat miatt nem magas a vérzés kockázata.

A rivaroxaban alkalmazása csökkentette a visszatérő thrombosis kockázatát LMWH-val szemben,de nem rendelkezett szignifikáns hatással az összetett kimenetel, a major vérzések vagy az összmortalitás kockázatára. Ezek az eredmények alátámasztják azt az ajánlást, mely szerint a DOAC-ok – köztük a rivaroxaban – az irányelvek ajánlásaival összhangban alkalmazva az LMWH-k észszerű alternatívái a CAT terápiájában.

Forrás: Olivia S. Costa, Christine G. Kohn, Nicole M. Kuderer, Gary H. Lyman, Thomas J. Bunz, Craig I. Coleman; Effectiveness and safety of rivaroxaban compared with low-molecular-weight heparin in cancer-associated thromboembolism. Blood Adv 2020; 4 (17): 4045–4051. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020002242