A rivaroxaban-kezelés aktuális státusza pulmonális embóliában szenvedő idős betegeknél (áttekintés)

A legtöbb PE-ben szenvedő idős beteg nem az előírásoknak megfelelően szedi a warfarint vagy akár abba is hagyja a kezelést, és a klinikusok is gyakran bizonytalanok az oralis antikoaguláns kezelés megkezdésével idős PE-betegeknél, ami a betegek prognózisát tovább rontja.

A direkt Xa faktor rivaroxabannal kapcsolatban már igazolást nyert a kezelés számottevő gyakorlati és klinikai előnye: a farmakokinetikára és farmakodinámiára gyors hatáskezdet jellemző, valamint az antikoaguláns hatás előre tervezhető és sokkal kevesebb a gyógyszeres interakciók száma. Randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok és valós klinikai gyakorlat alapján a rivaroxaban egy biztonságos és hatásos antikoaguláns, és ezek az előnyös tulajdonságok javították az idős PE-betegek körében tapasztalt compliance-t. Egy új elemzés a rivaroxaban aktuális státuszát értékelte idős PE-betegek körében, és feltárta az antikoaguláns terápia megváltoztatásában játszott szerepét PE kezelésében. A várakozások szerint a rivaroxaban megfelelő terápiás opcióvá fog válni az idős PE-betegek kezelésében.

Jelenleg a standard PE terápiás opciók között a kezdeti heparin terápia szerepel, amit warfarin adása követ. A heparin fokozza a véralvadási faktorokat gátló antitrombin aktivitását, ezért az antitrombin hiánya gyakran befolyásolja a véralvadásgátló terápiák hatásosságát. Bár az alacsony molekulasúlyú heparin nem igényel rutinszerű véralvadás-monitorozást, a heparin alkalmazása bizonyos betegek körében korlátozott, például heparin-indukált thrombocytopenia esetén. Emellett a parenterális alkalmazás is kihívást jelenthet a betegek számára, mivel a subcutan injekció beadása kényelmetlen és otthoni körülmények között nehézkes lehet.

Idős betegeknél gyakran több társbetegség is fennáll, amelyekre a betegek többféle gyógyszert szednek, így ennél a betegcsoportnál különösen fontos az olyan PE-terápiás opció, ami a lehető legkevesebb gyógyszer- és étel-interakcióval jár. Közismert, hogy a warfarinterápiát gyakran komplikálják az étrendi és gyógyszeres kölcsönhatások, amelyek idős betegeknél még gyakoribbak. A warfarin bevételekor ezek az interakciók INR-instabilitást okoznak és magyarázattal szolgálhatnak arra a pozitív hatásra, ami rivaroxabant szedő idős betegeknél volt tapasztalható. A rivaroxaban közvetlenül gátolja a Xa faktor aktivációját, és kiszámítható biohasznosulásának és farmakokinetikájának köszönhetően további előnye, hogy fix dózisban rendelve kevesebb gyógyszer-interakciót vált ki. Ezek a jellemzők lehetővé teszik a rutin véralvadás-monitorozás és a dózismódosítások minimálisra csökkentését. A rivaroxaban már számos országban rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel ismétlődő VTE kezelésének és prevenciójának indikációjával. A rivaroxaban ugyanolyan hatásos, mint a warfarin, a kezelés vérzési kockázata viszont alacsonyabb. Alkalmazását jóváhagyták nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke prevenciójára és DVT, illetve PE kezelésére és megelőzésére, különösen térd- és csípőprotézis műtétek után. Egy kutatás azt találta, hogy warfarinnal összehasonlítva a stabil atheroscleroticus érbetegség rivaroxabannal és aszpirinnel való kezelése jobb kardiovaszkuláris kimeneteleket eredményezett.

Az EINSTEIN (résztvevők 34,5%-a volt 65 év feletti), az EINSTEIN-PE (résztvevők 39,1%-a volt 65 év feletti) és az EINSTEIN kiterjesztett vizsgálatok (résztvevők 38,6%-a volt 65 év feletti) eredményei szerint idős betegeknél a rivaroxaban hatásossága nem volt rosszabb a warfarinnál, de a biztonságossági jellemzői jobbak voltak. A direkt oralis antikoagulánsok idős PF-betegek stroke prevenciójában való alkalmazásának hatásosságát és biztonságosságát értékelő szisztematikus áttekintés és metaanalízis szerint a rivaroxaban hatásossága jobb volt a warfarinnál, és a rivaroxaban esetén jelentősen alacsonyabb volt a major vérzések kockázata.

A rivaroxaban a rossz INR-kontrollú vagy warfarin-intoleráns betegek kezelésében is számottevő előnyökkel rendelkezik. Az enyhe (CrCl 50-80 ml/min) vagy mérsékelt (CrCl 30-49 ml/min) veseelégtelenségben szenvedő betegek dóziscsökkentés nélkül kezelhetőek rivaroxabannal. Kiemelendő, hogy egy nagy mintaméretű dán vizsgálat (átlag életkor 62,6 év) szerint a standard kezeléssel összehasonlítva a rivaroxaban-terápia esetén alacsonyabb volt az ismétlődő DVT és PE kockázata.

Mivel ezen klinikai vizsgálatok többségébe nagy arányban vontak be 75 év feletti résztvevőket, viszonylag megbízható alcsoport-összehasonlításokat lehet elvégezni. Warfarinnal összehasonlítva a rivaroxaban alkalmazása biztonságossági és hatásossági előnyökkel járhat idős betegek kezelése során. Ezen kívül egy retrospektív megfigyeléses vizsgálat, ami a kórházi tartózkodás hosszát hasonlította össze VTE-betegeknél rivaroxaban-, illetve warfarin kezelés mellett, igazolta, hogy rivaroxaban-kezelés esetén a hospitalizáció időtartama szignifikánsan rövidebb volt.

Az EINSTEIN vizsgálatok azt is igazolták, hogy a rivaroxabannal összefüggő rövidebb hospitalizáció minden résztvevő ország összes résztvevő kórházára jellemző volt, mivel a betegeket nem kellett hospitalizálni a warfarin monoterápiára váltás előtt. Hasonlóképpen, az EINSTEIN vizsgálati adatok utólagos gazdasági értékelése feltárta, hogy a rivaroxaban-kezelés költségmegtakarítással is járt.

Összefoglalásként elmondható, hogy az idős PE-betegek antikoagulációs kezelési stratégiája átalakulóban van. A randomizált klinikai vizsgálatok eredményei és a valós klinikai gyakorlat tapasztalatai alapján ma már nyilvánvaló a rivaroxaban biztonságossága és hatásossága, és alkalmazása PE kezelésében is ígéretes. A rivaroxaban farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságai nagymértékben javították az idős PE-betegek terápiás compliance-t. Ezek alapján a rivaroxaban előre láthatóan fontos szerepet fog játszani a PE terápiájában idős betegeknél.

Forrás: Song ZK, Cao H, Wu H, et al. Current status of rivaroxaban in elderly patients with pulmonary embolism (Review). Exp Ther Med. 2020;19(4):2817‐2825. doi:10.3892/etm.2020.8559