Alacsony kockázatú betegek antikoagulálása

Az oralis antikoagulálás megkezdése magas thromboemboliás kockázat (férfiaknál 2, nőknél 3 CHA₂DS₂-VASc-pont vagy afölötti érték) esetén indokolt. Az irányelvek nem javasolják a nagyon alacsony rizikójú betegek (férfiak: 0 pont, nők: 0–1 pont) profilaktikus antikoagulálását. A közelmúltban végzett elemzések szerint azonban ez utóbbi populációba tartozó betegek 25–40%-a részesül antikoaguláns kezelésben. E jelenség oka és klinikai következményei tisztázatlanok, ezért egy nemzetközi kutatócsoport végzett egy elemzést, aminek eredményeit a közelmúltban publikálták.

Adatforrásként a GARFIELD-AF regiszter adatait használták, amelyből 2224, CHA₂DS₂-VASc pontszám (férfiak: 0, nők: ≤1) alapján alacsony kockázatúnak ítélt, pitvarfibrillációban szenvedő beteg adatait értékelték. A betegek 44%-a részesült oralis antikoagulálásban. A 65 év feletti életkor, a perzisztáló vagy permanens pitvarfibrilláció gyakorisága kapcsolatban állt az antikoaguláns-használattal, míg a thrombocytagátló kezeléssel fordított összefüggést mutatott. A követés két éve alatt a nem vérzéses stroke vagy szisztémás embolisatio 100 beteg-évre számított nyers incidenciarátája az antikoagulált, illetve nem antikoagulált betegeknél 0,32 vs. 0,30, a súlyos vérzésé 0,21 vs. 0,17, a cardiovascularis mortalitásé 0,26 vs. 0,26, a teljes mortalitásé 0,74 vs. 0,99 volt.

Szembetűnő volt, hogy a nagyon alacsony kockázatú betegek majdnem fele kapott antikoaguláns kezelést, ami nem áll összhangban az érvényes ajánlásokkal. Az antikoagulánsok indokolatlan alkalmazása során a vérzésveszély növekedését nem ellensúlyozza az eleve alacsony thromboemboliás kockázat csökkenése. A stroke és a szisztémás embolisatio veszélyének megítélését bizonyítékokra kell alapozni, nem a kezelőorvos megérzéseire.

Az alacsony kockázatú betegek körében tapasztalt gyakori antikoaguláns-használat egyik magyarázata a CHA₂DS₂-VASc-pontszám korlátjaival kapcsolatos megfontolás lehet. A pontrendszert speciálisan erre a célra tervezték és validálták, de a kockázatnak valójában csak egy részét fedi le.

Megjegyzendő, hogy a GARFIELD-AF regiszterbe kerülés feltétele a pitvarfibrilláció mellett legalább egy, a kezelőorvos által rizikótényezőnek ítélt körülmény megléte. Vagyis a CHA₂DS₂-VASc =0 (férfiak) vagy =1 (nők) pontszámú vizsgálati populációt bővíthették olyan kockázati faktorok, mint a krónikus vesebetegség (a vizsgált kohorszban kevesebb, mint 1,5%), a túlsúly (a populáció majdnem fele 25–30 testtömegindexű) vagy az alkoholizmus. Ez magyarázhatja azt az eredményt, hogy miért ilyen sok, a CHA₂DS₂-VASc pontszám alapján alacsony kockázatúnak tekintendő beteg részesül oralis antikoagulálásban.

A CHA₂DS₂-VASc pontszám egy másik korlátja, hogy a folytonos változókhoz mesterséges küszöbértékeket rendel. Ilyen küszöbérték például a 65 éves életkor, noha a thromboemboliás rizikó az életkorral folyamatosan növekszik.

Az is tapasztalható volt, hogy az antikoaguláns kezelés gyakoribb a perzisztáló vagy permanens ritmuszavarban szenvedő betegeknél, holott az irányelvek egyértelműen a pitvarfibrilláció típusától független mérlegelést javasolnak. Úgy tűnik, hogy a kezelőorvosok által érzékelt kockázat a pitvarfibrilláció típusától függően eltérő, ezt a felfogást azonban a vizsgálatok adatai nem támasztják alá.

A vizsgálati populációban mind a stroke-kockázat, mind a vérzésveszély kifejezetten alacsony volt (300 betegévenként egy esemény alatti), és az oralis antikoagulálás nem hozott szignifikáns előnyt a kimenetelben. Ez arra utal, hogy az a néhány stroke, ami előfordult, vélhetően nem cardioemboliás eredetű lehetett. Egy másik lehetőség, hogy az alacsony kockázatú betegek terápiás adherenciája is rosszabb, ezt azonban nem vizsgálták.

A vizsgált populációban az antikoagulánsok használata kapcsán nem tapasztaltak több vérzéses eseményt, ami arra utal, hogy nemcsak a thromboemboliás rizikó volt nagyon alacsony, hanem a vérzésveszély is. A betegek több mint felénél a HAS-BLED-érték 0 pont volt, és ez az arány még magasabb volt az antikoagulált betegek körében.

További megfigyelés volt, hogy a betegek 39%-ánál indítottak thrombocytagátló kezelést oralis antikoagulálás nélkül, az esetek háromnegyed részében a GARFIELD-AF regiszterbe történő bevonással egyidejűleg. Ez egyfelől arra a – téves – vélekedésre utal, hogy a thrombocytagátlók mellett ritkább a vérzéses szövődmény, mint az oralis antikoagulánsok mellett. Másfelől az is tény, hogy a régebbi irányelvek az alacsony kockázatú, pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára az antikoagulálás alternatívájának tekintették a thrombocytagátlást. Ezt a gyakorlatot azonban a jelenlegi irányelvek már nem támogatják.

Még meglepőbb, hogy a kohorsz betegeinek 13%-a egyidejűleg thrombocytagátlót és oralis antikoaguláns szert is kapott, annak ellenére, hogy a CHA₂DS₂-VASc pontszámuk alapján nem lehetett szó vascularis komorbiditásról.

Összességében megállapítható, hogy az oralis antikoagulánsok lehetséges előnyeinek és veszélyeinek percepciója részben szubjektív, és nem feltétlenül felel meg a valós kockázatoknak.

A pitvarfibrillációban szenvedő, alacsony thromboemboliás kockázatú, mégis antikoagulálás alatt álló betegek jelentős számát mérsékelni kell, mert a kezelés klinikailag releváns előnyére nincs bizonyíték. Az antikoagulálásról szóló döntés ezekben az esetekben olyan tényezők alapján történhet, amelyek az irányelvekben javasolt eljárásokon kívül esnek. További kutatások szükségesek az e betegek antikoagulálásával kapcsolatos döntéshozatal hátterének feltárására.

Forrás: Verbrugge, Martin, Siegal, Pieper, Illingworth, Camm, Fox. Impact of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation at very low thromboembolic risk. Heart 2019;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2019-315873. Epub ahead of print.