Antithromboticus kezelés revascularisatio után perifériás érbetegségben

Az alsó végtagi arteriák atherosclerosisa, a perifériás érbetegség választandó kezelési módja – amennyiben kivitelezhető – az időben elvégzett revascularisatio, amely megmentheti a végtagot, lehetővé teszi a beteg, az ellátórendszer és a társadalom számára jelentős terhekkel járó amputáció elkerülését.

hirdetés

Percutan revascularisatio után az irányelvek az első hónapban kettős (clopidogrel és acetilszalicilát), azt követően pedig egyszeres thrombocytagátlás beállítását javasolják a revascularizált ér akut vagy krónikus thrombotizálódásának és ismételt elzáródásának megelőzésére. Sebészi revascularisatiót követően az egyszeres vagy kettős thrombocytagátlás vagy – alternatív megoldásként – K-vitamin-antagonistával végzett oralis antikoagulálás az ajánlott. A beavatkozás utáni antithrombotikus profilaxis valamennyi esetben kritikus fontosságú.

Egy szisztematikus szakirodalmi áttekintésben az elérhető, revascularisatio után alkalmazott antithrombotikus stratégiák klinikai hatásosságát (súlyos cardiovascularis, illetve végtagesemények) és biztonságosságát (vérzéses szövődmények) hasonlították össze randomizált kontrollált vizsgálatok alapján.

A szerzők a szakirodalom áttekintése után 16 randomizált kontrollált klinikai vizsgálat eredményeit összegezték. Olyan kutatásokat válogattak ki, amelyekben szimptómás perifériás érbetegségben szenvedőkön sebészi vagy endovascularis revascularisatiót végeztek.

A szerzők tanulmányukban hangsúlyozzák, hogy a kutatott témában meglehetősen kevés jó minőségű vizsgálat áll rendelkezésre,és a meglevő randomizált kontrollált vizsgálatok színvonala is korlátozott. A minőségi problémák mellett a vizsgálati elrendezések, a követési idők, a kimenetelek definíciói is erős heterogenitást mutattak.

A vizsgálatok többségét acetilszalicilát, ticlodipin, acetilszalicilát–clopidogrel, acetilszalicilát és K-vitamin-antagonista, illetve clopidogrel és K-vitamin-antagonista kombinációjának hatásosságának és biztonságosságának felderítésére végezték.

Mindezen korlátok ellenére néhány általános következtetés levonható volt. Összességében a vizsgálati ágakon alacsonyabb volt a myocardialis infarctus, a stroke, a cardiovascularis halálozás és az amputációk incidenciája. Bár a vizsgálatokat a hatásosság és biztonságosság felmérésére végezték, csak néhány publikációban értékelték a beavatkozások valódi terápiás hasznát, a statisztikai szignifikanciát (a p értékét) nem ellenőrizték konzisztens módon, továbbá az incidenciákat több esetben nem találták szignifikánsnak. Figyelembe véve az összehasonlító adatokkal, illetve a szignifikanciákkal kapcsolatos korlátokat, nem lehet egyértelmű választ adni arra a kérdésre, melyik terápia a leghatásosabb vagy legbiztonságosabb a revascularisatión átesett érbetegek kezelésében.

Bár az infarktus, a stroke incidenciája, valamint a cardiovascularis mortalitás aránya mérséklődött, veszélyük továbbra is fennáll. A vizsgálati ágakon az egyszeres, a kettős thrombocytagátlás, illetve K-vitamin-antagonista mellett a cardiovascularis halálozás gyakorisága rendre 1,1%, 4,2%, illetve 5,6% volt.

A feldolgozott randomizált klinikai vizsgálatokban a hatásossággal és biztonságossággal kapcsolatos kimenetelek jelentős variabilitása, amely nemcsak a vizsgálatok között, de az egyes vizsgálatokon belül is tapasztalható, egybevág azzal, hogy a revascularisatio utáni thromboprofilaxisra nincs egységes ajánlás vagy konszenzus.

A rivaroxaban acetilszaliciláttal kombinálva vagy monoterápiában egy új alternatívát kínál, amely megfelelhet az ebben a betegcsoportban eddig beteljesítetlen elvárásoknak. A III. fázisú COMPASS vizsgálatban a napi 2×2,5 mg rivaroxaban acetilszaliciláttal kiegészíve hatásosnak mutatkozott mind a súlyos cardiovascularis, mind a súlyos végtagszövődmények megelőzésében stabil perifériás érbetegségben. Ezen túlmenően a súlyos vérzések gyakoribbak voltak ugyan a vizsgálati ágon, mint acetilszalicilát monoterápia mellett, de a halálos kimenetelű vagy kritikus szervet érintő vérzések nem. Mivel azonban a COMPASS-ból kizárták a magas vérzési kockázatú betegeket, relatíve kis számú frissen revascularizált  beteget került a vizsgálatba.

Annak megítélésére, hogy revascularisatio után lévő érbetegeknél mennyire hatásos és biztonságos az acetilszalicilát és a 2×2,5 mg rivaroxaban kombinációja, folytatták le a VOYAGER PAD vizsgálatot.

Ez a prospektív kutatás elegendő statisztikai erőt biztosított a felvetett kérdések megválaszolásához. 6564 szimptómás, alsó végtagi érbetegségben szenvedő, a bevonás előtt 10 napon belül revascularisatión átesett beteget vizsgáltak.

A nemrégiben publikált eredmények szerint az acetilszalicilát mellé adott 2×2,5 mg rivaroxaban 15%-kal javította a vizsgálat elsődleges hatásossági végpontjának kockázatát, miközben a súlyos vérzések TIMI klasszifikáció szerinti veszélyét szignifikánsan nem módosította.

Az áttekintés konklúziójaként a szerzők megállapítják, hogy  olyan új megközelítésekre van szükség, amelyekkel a revascularisatión átesett perifériás érbetegek antithromboticus profilaxisa optimalizálható lenne. A jelenleg rendelkezésre álló antithromboticus kezelés mellett  továbbra is fennáll a MACE és a MALE kockázata. Az ismert klinikai evidenciák nem magas minőségűek, az adatok korlátozottak, és a vizsgálatok egy része  nem mostanában történt. A kezelés optimalizálásának feltétele, hogy olyan magas minőségű klinikai vizsgálati eredmények álljanak rendelkezésre, amelyek alapján megalapozottabb terápiás ajánlásokat lehet tenni a revascularizált érbetegek kezelésére.

 

Forrás: Schindewolf M, Beyer-Westendorf J, Balradj J, et al. Systematic Literature Review of Randomized Trials Comparing Antithrombotic Therapy Following Revascularization Procedures in Patients With Peripheral Artery Disease. Angiology 2020; Jul 8: 3319720936505.

Szerző:

PHARMINDEX Online