Daganattal összefüggő vénás thromboembolia: kezelés és prevenció rivaroxabannal
A DOAC-okat és az alacsony molekulasúlyú heparint összehasonlító első randomizált vizsgálatok azt igazolták, hogy a DOAC-ok hatékonyak ebben az indikációban, és az eredményeket a CAT kezelésével kapcsolatos új irányelvek is tükrözik.
Ugyanakkor a vérzéses események magasabb kockázata – különösen a gasztrointesztinális traktusban – a DOAC-ok alkalmazásakor szükségessé teszi a megfelelő betegszelekciót. A DOAC-ok hatásosságát és biztonságosságát thromboprophylaxisban járóbeteg ellátás keretében is értékelték magas VTE-kockázatú daganatos betegekben apixabannal és rivaroxabannal végzett randomizált, placebo-kontrollált klinikai vizsgálatokban, és mindkét kutatás igazolta a DOAC-ok jobb hatásosságát, valamint azt, hogy a terápia során a major vérzések gyakorisága nem szignifikáns mértékben emelkedett.
Ez az új áttekintés összefoglalja a rivaroxaban CAT kezelésében való alkalmazásával kapcsolatos eredményeket, a DOAC-kezelésre potenciálisan leginkább alkalmas betegprofilt és a fennálló ellentmondásokat. Az áttekintés kitér a CALLISTO (Cancer Associated thrombosis—expLoring soLutions for patients through Treatment and Prevention with RivarOxaban) program leírására is, amely számos randomizált klinikai vizsgálatot foglal magába.
A daganattal összefüggő trombózis (CAT) gyakran előforduló, életveszélyes esemény, amely rontja a daganatos betegek túlélési esélyeit. A daganatos betegségek és a daganatellenes kezelések a vénás thromboembolia ismert kockázati tényezői: a daganatos betegségek a VTE kockázatát 4-7-szeresére növelik. Az összes VTE-esetnek mintegy 20%-a CAT. A DOAC-ok alkalmazását vizsgálták daganatos betegek körében VTE kezelésében és prevenciójában, de csak néhány kutatás eredményeit publikálták.
A DOAC-ok CAT-prevencióban és terápiában való elérhetősége kiszélesíti a daganatos betegek kezelési lehetőségeit, és ezáltal orvosolja a hagyományos terápiás opciókkal összefüggő bizonyos problémákat. A parenterális antikoagulánsok hosszú távú alkalmazása például kényelmetlen lehet a napi injekciózás miatt, a betegek egy része előnyben részesíti az oralisan alkalmazható gyógyszereket. A közelmúltig a K-vitamin antagonisták voltak a parenterális készítmények oralis alternatívái, de hatásosságuk elmaradt az LMWH-tól. A CAT kezelésében előnyös a parenterális antikoagulánsok elérhetősége, különösen a hányással, hányingerrel vagy rossz GI felszívódással járó állapotokban. Az LMWH alkalmazásával kapcsolatban rendelkezésre álló hosszú távú tapasztalat és a rugalmas dózismódosítások megkönnyítik a thrombocytopenia kezelését, illetve az invazív beavatkozások elvégzését. Parenterális alkalmazás esetén viszont kihívást jelent – a napi injekciózás miatti kényelmetlenség mellett – az LMWH-k magas ára, ami hosszú távon megterhelő lehet a betegek számára.
A KVA-k CAT kezelésében való alkalmazása során problematikus lehet a VTE-ismétlődés magas gyakorisága (kb. 7-30%/betegév). Metaanalízisek szerint LMWH-kezelés esetén ez a kockázat 50%-kal alacsonyabb. KVA-kezelés során a major vérzések gyakorisága szintén magas volt (5-16%/betegév), de a kockázat hasonló volt az LMWH-terápia esetén megfigyelthez.
A gyógyszer-kölcsönhatások és toxicitási átfedések befolyásolhatják az antikoagulánsok hatásosságát és biztonságosságát daganatos betegek kezelése során. DOAC-ok és LMWH-k esetén a gyógyszer-kölcsönhatások valószínűsége kisebb, mint KVA-kezelés során, ami azért lényeges, mert a daganatos betegek sok gyógyszert szednek egyidejűleg, és az új onkológiai készítmények esetén kevés információ áll rendelkezésre a daganatellenes szer és az antikoagulánsok közötti potenciális gyógyszer-kölcsönhatásokkal kapcsolatban. LMWH-terápia esetén már több klinikai tapasztalat áll rendelkezésre, mint a DOAC-okkal kapcsolatban, főként a mellékhatás-bejelentő rendszereknek köszönhetően.
A világszerte több mint 3000 beteget tömörítő CALLISTO klinikai vizsgálati program a rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát értékeli CAT kezelésében és prevenciójában, ezen kívül célja a kezeléssel való elégedettség és az adherencia értékelése, illetve az antikoaguláns-alkalmazás valós jellemzőinek feltárása. A CALLISTO program számos randomizált klinikai vizsgálatot és beavatkozással nem járó kutatást, valamint a gyógyszer-kölcsönhatásokkal foglalkozó szakvéleményeket és felméréseket foglal magába.
A CALLISTO program része a folyamatban lévő PRO-LAPSII klinikai vizsgálat, ami egy fázis 3, CAT-prevenciót tanulmányozó kutatás (Rivaroxaban or Placebo for Extended Antithrombotic Prophylaxis After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer). A PRO-LAPSII a CAT gyakoriságát értékeli rivaroxaban vs placebo kezelés során körülbelül 3 hetes profilaxis ideje alatt kolorektális daganat eltávolítását szolgáló laparoszkópiás műtétet követően. Ez a vizsgálat hasonló a PRO-LAPSI kutatáshoz, amely alátámasztotta, hogy rövid (1 hetes) profilaxissal összehasonlítva kiterjesztett (4 hetes) LMWH-profilaxis esetén a CAT gyakorisága csökkent, míg a major vérzések gyakorisága hasonló volt.
A fázis 3 CASTA‐DIVA (Cancer Associated Thrombosis, a Pilot Treatment Study Using Rivaroxaban) vizsgálat nemrég fejeződött be. Ez a kutatás a rivaroxaban és a dalteparin hatásosságát és biztonságosságát hasonlította össze CAT kezelésében. A CASTA-DIVA vizsgálat a magas ismétlődő VTE kockázatú betegekre fókuszált, akik immunmoduláns szerekkel (talidomid vagy lenalidomid) kezelt lymphomában vagy myelomában szenvedtek. A CONKO-11 vizsgálat szintén a rivaroxabant fogja összehasonlítani LMWH-val.
A Hokusai-VTE-Cancer és a SELECT-D vizsgálatok eredményei alátámasztják a DOAC-ok (különösen az edoxaban és a rivaroxaban) CAT kezelésében való alkalmazását. Az AVERT és a CASSINI vizsgálatok igazolják a DOAC-ok potenciális előnyét thromboprophylaxis tekintetében onkológiai járóbeteg ellátás keretében magas VTE-kockázatú betegeknél. A CALLISTO program további adatokkal fog szolgálni a rivaroxaban alkalmazásával kapcsolatban, ami leegyszerűsítheti a CAT-betegek komplex ellátását. Ezen kívül a VTE-prevenciót is értékeli gyógyszeresen és műtéti úton kezelt, aktív daganatos betegeknél, és friss adatokkal szolgál a betegek által tapasztalt terápiás elégedettséggel kapcsolatban.
Forrás: Bauersachs, R, Khorana, AA, Lee, AYY, Soff, G. Cancer‐associated venous thromboembolism: Treatment and prevention with rivaroxaban. Res Pract Thromb Haemost. 2020; 4: 532– 549. https://doi.org/10.1002/rth2.12327