Duális antithrombotikus kezelés magas kockázatú betegekben – a COMPASS vizsgálat további tanulságai

A megfelelő glycaemiás kontrollal és lipidcsökkentő szerekkel a kockázat mérsékelhető, azonban a diabetes mint prothrombotikus tényező továbbra is kifejti hatását, számottevő reziduális cardiovascularis kockázattal. Ennek ellensúlyozására kínál lehetőséget a thrombocytagátló kezelés, ide értve annak duális formáját is.

Az elmúlt években számos vizsgálatban bizonyosodott be a thrombocytagátló és kis dózisú antikoaguláns kombinációjával végzett kettős támadáspontú antithrombotikus profilaxis előnye. A COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) vizsgálatban coronariabetegségben vagy perifériás érbetegségben szenvedőkben az aspirin és napi 2,5 mg rivaroxaban alkalmazása kedvezőbb volt, mint az aspirin–placebo-kombináció. A kettős támadásponttal mind a cardiovascularis halálozás, mind a bármely okból bekövetkező halálozás szignifikánsan csökkent.

A közelmúltban jelent meg a COMPASS vizsgálat eredményeinek prospektív elemzése, amely a kétféle kezelést – aspirin rivaroxabannal vagy önmagában – hasonlította össze a diabeteses és a nem diabeteses betegek alcsoportjaiban.

Az elemzés elsődleges hatásossági végpontja a cardiovascularis mortalitás, myocardialis infarctus vagy stroke bármelyikének bekövetkezése volt. Másodlagos végpontként az összes halálozást és a súlyos vascularis eseményeket vették figyelembe: a cardiovascularis halálozást, infarctust, stroke-ot, valamint a végtagokat érintő súlyos vascularis epizódokat (például amputációt). Az elsődleges biztonságossági végpont a súlyos vérzések előfordulása volt.

Az elemzésben 6922 diabetesben szenvedő és 11 356 nem diabeteses résztvevő adatait értékelték. A rivaroxaban–aspirin-ág (9152 fő) és a placebo–aspirin-ág (9126 fő) között a relatív kockázatcsökkenés hasonló és konzisztens volt mindkét (cukorbeteg és nem cukorbeteg) alcsoportban az elsődleges hatásossági végpontban (kockázati arány – HR: 0,74; p = 0,002, illetve HR: 0,77; p = 0,005; az alcsoportok közti különbségre: p_interakció = 0,77). Hasonló relatív kockázati arányokat tapasztaltak a teljes mortalitás vonatkozásában is (HR: 0,81; p = 0,05; HR: 0,84; p = 0,09; az alcsoportok közti különbségre: p_interakció = 0,82)

A COMPASS vizsgálatban kezelt betegek köre a másodlagos prevencióra szorulóknak széles skáláját ölelte fel: coronariabetegek, carotissclerosisban szenvedők, perifériás érbetegek, stabil atherosclerosisban szenvedők vagy ischaemiás vagy revascularisatiós anamnézisű betegek. A rivaroxaban előnye valamennyi csoportban következetesen megjelent, diabeteses és nem diabeteses betegeknél egyaránt. Ugyanakkor a súlyosabb prognózis miatt az abszolút kockázatcsökkenés számszerűen nagyobb volt a cukorbetegeknél, mint a nem diabeteseseknél. Mivel a cukorbetegek és nem cukorbetegek vérzési kockázata nem különbözött, így a rivaroxaban az előzetesen definiált nettó klinikai előny alapján különösen kedvezőnek adódott a diabeteses betegek számára.

A cukorbetegek esetén megmutatkozó szignifikáns előnyről és nagyobb abszolút kockázatcsökkenésről más, duális thrombocytagátlást vizsgáló korábbi kutatásokban is beszámoltak már. A COMPASS vizsgálatot az a megfigyelés teszi különlegessé, hogy ezeket a tapasztalatokat nemcsak ischaemiás esemény után lévő vagy frissen revascularizált betegekkel, hanem az atherosclerosisban szenvedők széles körében szerezték.

Az aspirin primer prevenciós előnye a placebóval szemben a várható vérzéses szövődmények ellenére is érvényes. A betegek gondos megválasztása esetén olyan cukorbetegek számára is kedvező lehet, akiknél nem áll fenn nyilvánvaló atherosclerosis. Másodlagos prevencióban pedig egyértelmű, hogy a diabetesben szenvedők antithrombotikus kezelésére az aspirin önmagában nem elegendő, és – ha a vérzésveszély elfogadható mértékű – intenzívebb stratégiára van szükség. A COMPASS vizsgálatban a nettó klinikai előny előre definiált fogalmába tartozott bármilyen irreverzibilis szövődmény vagy ártalom, és e definíció szerint a kettős gátlás előnye szignifikáns volt. A nettó klinikai előny post hoc meghatározását figyelembe véve ez az előny nem volt kimutatható. Ebben a definícióban azonban szerepeltek a súlyos vérzéses szövődmények is, amelyek fontosak ugyan, de nem lenne helyes azonos súlyúnak kezelni az infarctussal, stroke-kal, amputációval – a mortalitással pedig végképp nem.

A COMPASS vizsgálat elemzése alapján az aspirin és kis dózisú rivaroxaban kettős támadásponttal ható kombinációja az aspirin monoterápiához képest csökkenti a cardiovascularis események kockázatát az atherosclerotikus betegekben. Ez az előny a diabetes meglététől függetlenül fennáll, azonban a kockázatcsökkenés abszolút mértéke a cukorbetegek esetében számszerűen magasabb. Mivel a vérzésveszély független mutatkozott a diabetes meglététől, a nettó klinikai haszon alapján a cukorbetegek számára még nagyobb a duális gátlás előnye.

Forrás: Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, Steg PG, Anand SS, Verma S, et al. The Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes and Cardiovascular Disease: Insights from the COMPASS Trial. Circulation. 2020 Mar 28. [Epub ahead of print]