Fogbeültetés rivaroxabannal kezelt betegeknél

Korábban nem volt teljes egyetértés arról, hogy szájsebészeti beavatkozások során az oralis antikoagulánssal folytatott profilaxist meg kell-e szakítani vagy sem. Az elmúlt néhány évben publikált vizsgálatok azt mutatták, hogy egyszerűbb esetekben – legfeljebb három fogászati implantátum behelyezése egy ülésben – a kontrollálható vérzésveszélyhez mérten aránytalan nagy kockázatot jelentene az antikoagulálás felfüggesztése. A nagyobb szabású, háromnál több implantátum egyszerre történő beültetésével járó beavatkozások során szerzett tapasztalatokról a szakirodalomban eddig nem volt adat.

E hiány pótlására a közelmúltban végeztek svájci és olasz kutatók egy retrospektív elemzést. A tanulmány elsődleges célja volt, hogy rivaroxabannal kezelt betegeknél értékeljék a posztoperatív vérzések és gyógyulási szövődmények incidenciáját azonnali, teljes fogív-rekonstrukció és szükség szerinti periimplantációs csonterősítés során. Másodlagos cél volt az implantátumtúlélés és a prostheticus túlélés vizsgálata egyéves követési idővel.

Az utólagos elemzéshez pitvarfibrillációban szenvedő, legalább hat hónapos előzetes rivaroxabankezelésben részesült, teljes mandibularis fogív-rekonstrukción átesett betegeket válogattak ki. A beavatkozások négy–hat implantátum egyidejű beültetésével jártak, korábban vagy frissen eltávolított fogak helyére.

A betegek azt a tanácsot kapták, hogy a gyógyszerszedést 24 órával a műtét előtt függesszék fel, és azt követően, még a beavatkozás napján kezdjék újra az antikoaguláns szedését.

A tanulmányban 12 betegnél 57 implantátum esetét értékelték. Súlyos posztoperatív vérzés nem fordult elő. Három betegnél (25%) jelentkezett enyhe posztoperatív vérzés, amely egyszerű 30 perces – egy esetben tranexamsavas – kompresszióval kontrollálható volt. Mind az implantátumok túlélése, mind a prostheticus túlélés az egyéves követési idő elteltével 100%-os volt.

A szerzők megállapítják, hogy – a retrospektív tanulmány korlátainak figyelembe vétele mellett – a vizsgált klinikai szituációban a rivaroxaban 24 órás megszakítása nem növelte sem a perioperatív vagy posztoperatív vérzések kockázatát, sem a thromboemboliás események kockázatát  Az implantátumok szempontjából a klinikai kimenetel kiválónak tekinthető, mivel  100%-ban fennmaradtak.  Mindez azt jelenti, hogy fogászati implantátum beültetése kapcsán az új típusú antikoagulánsokkal folytatott kezelés nem jelent további kockázatot.

A siker ellenére több szempontot is figyelembe kell venni, ha az eredményeket a napi gyakorlatra szeretnénk kiterjeszteni.

Egyrészt, az elemzés 12 betegéből kilencnek nem volt társbetegsége, amely befolyásolhatta volna a vérzéses epizódok kedvező számát. A komorbiditások és az egyidejűleg szedett egyéb gyógyszerek szignifikánsan ronthatják a vérzéses kockázatot. Ezen túlmenően a komorbiditásoktól szenvedő három beteg a társbetegségei szempontjából kiválóan kontrollált volt, ami tovább mérsékelte a rizikót.

Az antikoaguláns felfüggesztésével kapcsolatos döntés nem a fogorvos, hanem a kezelőorvos mérlegelése. A thromboticus és a vérzési kockázat megítélésének alapja két index, a CHA₂DS₂-VASc és a HAS-BLED együttes értékelése. Ismert az a hibás gyakorlat, amikor az antikoagulálás folytatását vagy megszakítását csak a vérzésveszély mérlegelése alapján döntik el, ahelyett hogy a haemorrhagiás rizikót (az antikoagulálás folytatása esetén) és a thromboemboliás veszélyt (a profilaxis megszakítása esetén) egyidejűleg vennék figyelembe.

Alacsony vérzési kockázattal járó fogászati beavatkozások kapcsán, ép vesefunkciók mellett a szerzők nem javasolják az új típusú antikoagulánssal végzett kezelés megszakítását. Ilyen esetben elegendőnek tartják, ha a beavatkozásra az utolsó antikoaguláns dózis utáni legtávolabbi időpontban – azaz apixaban és dabigatran esetén 12 órával, rivaroxaban és edoxaban esetén 24 órával később – kerül sor. A nagyobb vérzési kockázattal járó beavatkozások előtt javasolják az aznap reggeli gyógyszerbevétel késleltetését (rivaroxaban, edoxaban) vagy kihagyását (apixaban, dabigatran).

Ha olyan oralis vagy maxillofacialis sebészeti beavatkozásra van szükség, amelynél különösen nagy a vérzési kockázat, szükséges lehet a rivaroxaban 24 órás felfüggesztése. A mérlegelés során figyelembe kell venni a műtét jellegét, kiterjedtségét, összetettségét, valamint a beteg vesefunkcióit és más, hemostasist befolyásoló tényezőket. Az antikoagulálást a beavatkozás után legkésőbb 24–48 órával újra kell indítani. Áthidaló terápia az új típusú antikoagulánsok mellett nem javasolt.

A jelen elemzésben az intra- és posztoperatív vérzések aránya 25% volt, ami némileg magasabb az irodalmi adatoknál. A vérzések azonban enyhék, néhány perc alatt kontrollálhatók voltak, és a beavatkozás végső sikerét nem befolyásolták.

Összességében a vizsgált klinikai szituációban a rivaroxaban 24 órás megszakítása nem növelte a perioperatív vagy posztoperatív vérzések kockázatát vagy a thromboemboliás rizikót. Ugyanakkor az alacsony esetszám, valamint a tanulmány retrospektív jellege miatt az eredmények óvatosan kezelendők, és figyelembe kell venni, hogy a komorbiditások vagy egyidejűleg szedett gyógyszerek növelhetik a vérzésveszélyt.

Forrás: Galletti G, Alfonsi F, Raffaele A, et al. Implant Placement in Patients under Treatment with Rivaroxaban: A Retrospective Clinical Study. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(12): 4607.