Hármas terápia pitvarfibrillációban és akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegeknél

Sok betegnél optimális lenne egy DOAC és egy P2Y12 inhibitor alkalmazása közvetlenül az ACS és/vagy PCI után, míg a magasabb thrombosiskockázatú betegeknél hosszabb időtartamú hármas terápia alkalmazása a célszerűbb.

A pitvarfibrilláció (PF) felnőttek körében a leggyakoribb szívritmuszavar, ami a betegek mintegy 30%-ánál valamilyen érbetegséggel együtt van jelen. A PF-betegek több mint 80%-ánál legalább egy stroke kockázati tényező fennáll, vagyis stroke-prevenciós terápiára van szükségük, amire a kezelőorvosok leggyakrabban oralis antikoagulánsokat alkalmaznak. Figyelembe véve, hogy a PF becsült globális prevalenciája 1-3% és a PF-betegek körülbelül 20%-ánál PCI-re van szükség, vagyis az 1-3 millió, OAC-ot szedő európai PF-betegnél lehet szükség PCI elvégzésére. A stroke, ismétlődő cardialis ischaemia és stent thrombosis prevenciójára alkalmazott kombinált antithromboticus terápia során fenn kell tartani az egyensúlyt a major vérzések kockázatával szemben. A kettős vérlemezkegátló terápia (DAPT) önmagában nem védi megfelelően a betegeket a stroke kialakulásával szemben, míg az OAC-monoterápia (DOAC vagy KVA) nem nyújt védelmet az új koszorúér-eseményekkel szemben. A DAPT és OAC kombinációját alkalmazó hármas terápia hatékonyan megelőzi az ischaemiás eseményeket, viszont a vérzési kockázat jelentős emelkedésével van összefüggésben.

Több kutatás is foglalkozott a PF-ben és ACS-ben szenvedő betegek kezelése során felmerülő kihívásokkal. Megfigyeléses vizsgálatok alátámasztották, hogy MI/PCI után a kettős terápia (clopidogrel plusz OAC) PF-betegeknél legalább olyan előnyös volt, mint a hármas terápia. Az AFCAS regiszter adatai szerint a hármas terápiának, a DAPT-nak és a kettős vérlemezkegátló terápiának (KVA plusz clopidogrel) hasonló volt az 1 éves hatásossági és biztonságossági kimenetele.

A WOEST vizsgálat a KVA-t szedő betegek körében értékelte a vérlemezkegátló kezelést: a kettős antithromboticus terápiát (clopidogrel plusz KVA) hasonlították össze a hármas terápiával (KVA plusz clopidogrel plusz aszpirin). Kettős vérlemezkegátló kezelés esetén a TIMI (myocardialis infarctus alatti thrombolysis) minor és major vérzés kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt a hármas terápiával összehasonlítva (a major vérzések tekintetében nem volt szignifikáns különbség). Ez a vizsgálat viszont kis mintaméretű volt, nem minden beteg szedett OAC-ot a PF-val összefüggő stroke prevenciójára (a betegek 69%-a szenvedett PF-ban) és a betegek 25-30%-ánál állt fenn ACS, a hármas terápiát pedig 12 hónapig folytatták. A WOEST vizsgálat azt is igazolta, hogy a hármas terápiával kezelt betegeknél magasabb volt a mortalitás kockázata.

A DOAC-ok vonatkozásában a legfontosabb klinikai vizsgálatok post hoc elemzései alátámasztották, hogy az vizsgált DOAC hatásossága és biztonságossága warfarinnal összehasonlítva stroke prevencióban konzisztens volt, függetlenül az aszpirin egyidejűleg történő alkalmazásától. Bár a folyamatos vérlemezkegátló kezelést (nagyrészt aszpirint) és OAC-ot kapó betegeknél az OAC-monoterápiával összehasonlítva magasabb volt mind az ischaemiás, mind a vérzéses események kockázata, a vérzéses stroke vagy ICH gyakorisága a DOAC-ok esetén mindig alacsonyabb volt, mint warfarin-kezelés során.

A vérzés kockázata minden antithromboticus kezelési rend esetén eltérő. Aszpirin és clopidogrel terápia esetén a kockázat a kezelés kezdete utáni hónapokban magasabb. Warfarin-kezelés során ugyancsak a korai időszakban (első 3 hónap) a legmagasabb a vérzés kockázata. A megfelelő kezelési stratégia kiválasztását az is megnehezíti, hogy a vérzési kockázat szoros összefüggésben van a stroke-kockázattal, és bizonyos thromboemboliás kockázati tényezők, mint például az életkor, kezeletlen hypertonia vagy korábbi stroke, ugyancsak fokozzák a vérzési kockázatot, így a magas vérzési kockázatú betegeknél a stroke kockázata is magas.

A vérzési kockázat minimalizálása érdekében – az antithromboticus hatás fenntartása mellett – fontos a KVA-terápia megfelelő ellenőrzése, 65-70% feletti TTR-rel, és aszpirinből a lehető legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni. DOAC-kezelés esetén a stroke-prevencióra jóváhagyott dózist kell alkalmazni.

A prasugrel és ticagrelor OAC-ot szedő betegeknél történő egyidejű alkalmazásával kapcsolatban kevés adat áll rendelkezésre, és az ezen hatóanyagok alkalmazásával összefüggő vérzési kockázat antikoagulált betegeknél aszpirinnel való kombinációban jelentős lehet, ezért PCI-ben a clopidogrel a preferált vérlemezkegátló hatóanyag.

A vérzési kockázat csökkentésére ezen kívül alkalmazni kell az új generációs gyógyszerleadó stenteket, valamint az összes hármas terápiát kapó betegnél meg kell fontolni protonpumpa-gátlók alkalmazását a gasztrointesztinális vérzések minimalizálása érdekében. PF-ben és ACS-ben szenvedő betegeknél kerülendő az NSAID-ok egyidejű alkalmazása.

A PF-betegpopulációban az egyik legnagyobb kihívást jelentő csoport a hemodialízisre szoruló, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeké. A súlyos, krónikus vesebetegség (CKD) fokozza a major és intracranialis vérzések kockázatát, és a vérzési kockázat OAC- vagy/és vérlemezkegátló terápia alkalmazásakor tovább emelkedhet. Hemodializált betegek részvételével nem végeztek OAC-kezelést értékelő randomizált vizsgálatokat. Jelenleg három olyan vizsgálat van folyamatban, amelyek hemodializált PF-betegeknél a stroke-prevenciót értékelik: az AXADIA vizsgálat, amelyben napi kétszer 2,5 mg apixabant hasonlítanak össze fenprocumon kezeléssel, az AVKDIAL vizsgálat, ami KVA-kezelést értékel antithromboticus terápiát nem kapó betegekkel összehasonlítva és a RENAL-AF vizsgálat, ami napi kétszer 5 mg apixabant hasonlít össze warfarin-kezeléssel.

A vérlemezkegátló és az antithromboticus terápia PF-ben és ACS-ben szenvedő betegeknél való optimális kombinációjával kapcsolatban továbbra is számos kérdés marad megválaszolatlan, beleértve az aszpirinterápia leállításának optimális időpontját és az OAC-okkal egyidejűleg alkalmazható P2Y12 inhibitorok kiválasztását. Az aszpirin P2Y12 inhibitor helyetti alkalmazása a kettős terápián belül különböző klinikai helyzetekben szintén további kutatást igényel, csakúgy, mint az ismétlődő koszorúér ischaemiás események időbeli trendjei a kettős és hármas terápia összehasonlításában.

A stroke és az ismétlődő ischaemiás koszorúér-események megelőzése és a vérzési kockázat közötti egyensúly megtalálása PF-ben és ACS-ben szenvedő vagy PCI-n átesett betegeknél kihívást jelenthet. A vérzési kockázat csökkentésére ezeknél a betegeknél a KVA-kal szemben előnyben kell részesíteni a DOAC-alapú kezelési stratégiákat, és a hármas terápia időtartamát minimalizálni kell. Sok betegnél optimális lehet közvetlenül az ACS és/vagy PCI után a DOAC és a P2Y12 inhibitor kombinációja, míg hosszabb időtartamú hármas terápia a magas thromboticus kockázatú betegeknél javallott.

Forrás: Kozieł, M, Potpara, TS, Lip, GYH. Triple therapy in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention/stenting. Res Pract Thromb Haemost. 2020; 4: 357– 365. https://doi.org/10.1002/rth2.12319