A felnőttkori venás thromboembolisatio diagnosztikájára, kezelésére és a thrombophilia vizsgálatára vonatkozó irányelvet eredetileg 2012-ben adták ki, majd 2015-ben kisebb módosításokkal frissítették. Az azóta eltelt öt–nyolc év alatt összegyűlt tudás fényében az irányelvben javaslatainak egy része korrekcióra szorult, ezért 2020-ban frissítették az ajánlásokat. Szemlénkben a protokoll legfontosabb újdonságait foglaljuk össze.

Pulmonalis embolia (PE) alacsony kockázata esetén: PERC

Pulmonalis embolia gyanúja esetén, ha egyébként ennek a klinikai esélye alacsony, a tüdőembolia irányában történő további kivizsgálásra nincs szükség, feltéve, ha a kizárási kritériumok (PERC: pulmonary embolism rule-out criteria) egyike sem áll fenn. Ezek a kritériumok a következők:

• 50 éves vagy idősebb beteg,
• szívfrekvencia ≥ 100/perc,
• oxigéntelítettség ≤ 94%,
• korábbi tüdőembolia vagy mélyvéenás thrombosis,
• az elmúlt négy hétben elszenvedett, általános anaesthesiát igénylő műtét vagy trauma,
• haemoptysis,
• ösztrogéntartalmú gyógyszer szedése,
• egyoldali végtagduzzanat.

A fenti feltételek hiányában (PERC negatív) a tüdőembolia valószínűsége a validációs vizsgálatok szerint 1% (95% CI: 0,6–1,6).

D-dimer

Az irányelvben több új javaslatot is megfogalmaznak a D-dimer-tesztek használatával és értelmezésével kapcsolatban. Hangsúlyozzák, hogy a D-dimer-szint vizsgálatakor kiemelt fontosságú, hogy az eredmény gyorsan – négy órán belül – rendelkezésre álljon. Ugyanakkor elismerik, hogy a laboratóriumi lehetőségek nem mindenütt teszik ezt lehetővé, ezért ezekben az esetekben az ágy melletti tesztelést javasolják. A D-dimer-érték ágy melletti vizsgálatára teljesen kvantitatív tesztet kell használni. Ezek a tesztek gyorsabbak, mint a laborvizsgálatok, és hasonlóan pontosak. Előnyük a gyors diagnózis, amellyel további vizsgálatokat vagy terápiás beavatkozásokat lehet elkerülni, hátrányuk, hogy költségesebbek a hagyományos laboratórium teszteknél.

Egy másik újdonság a D-dimer-szintekkel kapcsolatban, hogy a hamis pozitív értékelések számának csökkentésére az 50 év feletti betegeknél életkorral korrigált referenciaértékek használatát ajánlják. Prospektív kutatások (például az ADJUST PE) azt bizonyították, hogy az életkorfüggő referenciatartományok alkalmazása klinikailag hatásos és biztonságos stratégia.

Átmeneti és ambuláns ellátás

Amennyiben négy órán belül a diagnosztikai kérdések nem tisztázódnak, akkor javasolt az antikoagulációs kezelés mielőbbi elindítása, amely folytatható, ha később a venás thromboembolisatio beigazolódik. Bár az irányelv elismeri, hogy az átmeneti antikoagulálás stratégiáját klinikai kutatásokban nem vizsgálták, a gyakorlati és kényelmi szempontok indokolttá teszik ezt a megközelítést. Az irányelv az átmeneti antikoagulációra az új típusú oralis antikoagulánsokat javasolja, amennyiben nem áll fenn ellenjavallat.

Korábban az ambuláns ellátás lehetőségét csak mélyvénás thrombosis eseteiben ajánlották. Ehhez képest az új bizonyítékok alapján gyanított vagy definitív tüdőembolia esetén is megfontolható az ambuláns kezelés, amennyiben validált eszközökkel igazoltan alacsony a szövődmények kockázata. Bár az irányelv nem tér ki a kockázatelemző eljárások értékelésére, az elvégzett klinikai vizsgálatokban a PESI-t (Pulmonary Embolism Severity Index), illetve a Hestia kritériumokat használták.

Emlékeztetnek rá, hogy az ambuláns kezelés valószínűleg kedvezőbb a beteg számára, mint a szükségtelen hospitalizáció, és a rendelkezésre álló bizonyítékok szerint ez a megközelítés nem növeli a kockázatot.

Az igazolt venás thromboembolisatio kezelése

Amennyiben a venás thromboembolisatio gyanúja igazolódik, a korábbi antikoagulációs kezelést folytatni kell. A terápiaváltás szükségtelen biztonsági kockázatot jelent, és lehetőség szerint kerülendő.

Az irányelv jelenleg antikoagulációs kezelésre az apixabant vagy a rivaroxabant javasolja. Speciális megfontolásokat tartanak szükségesnek mélyvénás thrombosis vagy tüdőembolia fennállásakor az extrém (50 kg alatti vagy 120 kg feletti) testtömegű, a hemodinamikailag instabil tüdőemboliával rendelkező a károsodott vesefunkciójú, az aktív daganatos betegségben vagy háromszorosan pozitív antiphospholipid-szindrómában szenvedő betegek esetén.

Az extrém testtömegű vagy beszűkült vesefunkciójú betegek kezelése, az egyénre szabott adagolás megállapítása során az adott gyógyszer alkalmazási előírásában foglaltak szerint kell eljárni.

Egy randomizált kontrollált vizsgálat eredményei alapján az új típusú oralis antikoagulánsokat nem ajánlják antifoszfolipid szindrómában, különösen ha mindhárom antifoszfolipid-teszt pozitív. E betegek esetén LMWH és K-vitamin-antagonista választandó.

Rosszindulatú daganatban szenvedő betegek

Az irányelv kiadásának idején (2020. március) a legtöbb antikoaguláns indikációi között nem szerepelt az aktív daganatos betegségben szenvedők mélyvénás thrombosisának vagy tüdőemboliájának kezelése.

E betegek antikoagulálása gondos egyéni mérlegelést igényel. Figyelembe kell venni a daganat lokalizációját, az aktuálisan szedett gyógyszereket és a vérzési kockázatot. Daganat specifikus vizsgálatok kimutatták, hogy a rivaroxaban és az edoxaban az LMWH-val azonos hatékonyságú aktív daganatban szenvedő betegeknél, bár a hat hónapos kezeléssel kapcsolatos eredmények jelenleg limitáltak. Az apixaban és a dabigatran alkalmazását az AMPLIFY és RECOVER vizsgálatok alcsoport analízisei támasztják alá. Tradicionálisan LMWH-t alkalmaznak aktív daganatnál, viszont az egészség-gazdaságtani modell nem támogatja az LMWH-k egyedüli használatát, mivel a DOAC-okhoz képest magasabb költséget jelentenek.

A legfrissebb bizonyítékok alapján provokálatlan venás thromboembolisatio után nem javasolt ismeretlen rosszindulatú daganat felkutatását kezdeményezni, kivéve, ha ezt a klinikai tünetek indokolják.

Forrás: McCormack T, Harrisingh MC, Horner D, Bewley S, Guideline Comittee. Venous thromboembolism in adults: summary of updated NICE guidance on diagnosis, management, and thrombophilia testing. BMJ 2020; 369: m1565.