Korai ischaemiás és vérzéses szövődmények ischaemiás stroke után – az IAC vizsgálat

Számos kutatás foglalkozott már a pitvarfibrilláció hosszú távú ischaemiás és vérzéses szövődményeivel. Jóval kevesebbet tudunk arról, hogy a pitvarfibrillációval összefüggő cardioemboliás stroke után milyen mozzanatok határozzák meg a korai ischaemiás vagy haemorrhagiás következmények kialakulását.

hirdetés

Az IAC vizsgálatban (Initiation of Anticoagulation after Cardioembolic stroke) a korai ischaemiás és terápiával összefüggő, nem akut vérzéses események klinikai, laboratóriumi vagy képalkotó eljárásokkal azonosítható kockázati tényezőit kutatták pitvarfibrillációval összefüggő ischaemiás stroke-os betegeknél.

Az IAC egy retrospektív, multicentrikus tanulmány volt, amelyben adatforrásként nyolc olyan egyesült államokbeli centrum betegregisztereinek egyesített adatbázisa szolgált , amelyek átfogó stroke-kezeléssel foglalkoznak.

A vizsgálatban elsődleges összetett kimenetelként a visszatérő ischaemiás eseményeket – stroke, tranziens ischaemiás attack (TIA) vagy szisztémás arteriás embolisatio –, valamint a 90 napon belüli késői szimptómás intracranialis vérzéseket vették figyelembe.

Olyan betegeket válogattak be, akik pitvarfibrilláció talaján kialakult akut ischaemiás stroke miatt kerültek kórházba. A kutatók elsősorban az antikoaguláció megkezdésének megfelelő időpontját kívánták meghatározni, ezért más – nemcsak ischaemiás – patomechanizmusú stroke-os betegeket is bevontak az adatgyűjtésbe. E betegek ugyanis tipikusan szintén antikoagulációs kezelést kapnak szekunder prevencióként.

A bevonási kritériumoknak 1520 beteg felelt meg. Közülük az indexeseménytől számított 90 napon belül 104 esetben (6,8%) alakult ki újabb ischaemiás epizód, és 23 esetben (1,5%) jelentkezett tünetekkel járó agyvérzés. A Cox-féle regressziós modell szerint az ismétlődő ischaemia prediktora volt a korábbi stroke vagy TIA (kockázati arány – HR: 1,42; 95% CI: 0,96–2,10) és az 50–99%-os szűkülettel járó, azonos oldali arteriás stenosis (HR: 1,54; 95% CI: 0,98–2,43).

A 90 napon belüli szimptómás intracranialis vérzés kockázatát növelte a férfi nem (HR: 2,68; 95% CI: 1,06–6,83), a hyperlipidaemiás anamnesis (HR: 2,91; 95% CI: 1,08–7,84) és a korai haemorrhagiás transzformáció (HR: 5,35; 95% CI: 2,22–12,92).

Az azonos oldali arteriás stenosis többféle mechanizmus révén eredményezheti a nem cardioemboliás stroke korai ismétlődését. Bár ezt az összefüggést nem vizsgálták pitvarfibrilláció talaján kialakult stroke-ot elszenvedett betegeknél, nem kizárt, hogy – különösen azoknál, akiknél 50%-os vagy annál is súlyosabb azonos oldali sclerotikus szűkület van – a stroke inkább a nagy arteriák atherosclerosisával függ össze. Ebben a stroke-altípusban az ischaemiás epizód korai ismétlődésének nagyobb a kockázata. Ez magyarázatot adhat arra, hogy a kutatásban az azonos oldali szűkület az ismétlődő stroke vagy TIA specifikus prediktorának bizonyult. Ezen túlmenően azt is tudjuk, hogy pitvarfibrillációban a hosszú távú strokerizikó legfontosabb tényezője a korábbi stroke vagy TIA.

A jelen vizsgálatban a CHA2DS2Vasc-pontszám nem tűnt fontos prediktornak a korai ismétlődés szempontjából. Az eredmény arra utal, hogy – korábbi kutatásokkal összhangban – a korai ismétlődések inkább a stroke hátterében álló patomechanizmussal állhatnak kapcsolatban.  Az oksági kapcsolat a kumulatív vascularis rizikófaktorokon alapuló klinikai kockázatbecslő módszerekkel nem teljesen ragadható meg, ezért  az ilyen betegeknél ezek az eszközök nem alkalmasak a veszély előrejelzésére.

A vizsgálat egyik klinikai tanulsága, hogy pitvarfibrilláció talaján kialakuló ischaemiás stroke-ban a korai ismétlődés és a szimptómás intracranialis vérzés kockázata viszonylag alacsony volt – alacsonyabb, mint más, korábbi kutatásokban. Ez a prevenciós stratégiák fontosságát támasztja alá.

Az eredményekből az is kiderült, hogy az ischaemiás epizód korai ismétlődése és a haemorrhagiás szövődmények mögött eltérő kockázati tényezők állnak. E rizikófaktorok azonosítása támpontot jelenthet a prevenciós stratégiával kapcsolatos előnyök és kockázat mérlegelése során.

A korai ismétlődés kockázata és az azonos oldali arteriás stenosis közti összefüggés rávilágít a pitvarfibrillációban szenvedő betegek vascularis képalkotó eljárással történő vizsgálatának fontosságára. Ez különösen fontos lehet azon betegeknél, akiknél kézenfekvő az a. carotis interna stenosisa miatti revascularisatio és az intenzív statinkezelés.

Egyes kutatások azt mutatták, hogy az echokardiográfia hasznos lehet ismert patomechanizmusú betegeknél a klinikailag látens cardiovascularis betegség kimutatására. Jelen vizsgálatban azonban az echokardiográfiás változók és a korai ismétlődés között nem találtak összefüggést, ami megkérdőjelezi a rutin ultrahangvizsgálat hasznát a kockázatfelmérésben a pitvarfibrillációs stroke-ot elszenvedett betegeknél. Ez a felfogás összhangban van a jelenlegi irányelvekkel.

A vizsgálat konklúziója, hogy pitvarfibrilláció talaján kialakuló ischaemiás stroke-ban a 90 napon belüli szimptómás intracranialis vérzés prediktorai eltérnek az ischaemiás epizód ismétlődését előrejelző tényezőktől. E különbségek segíthetnek a betegeket érintő kockázatok elkülönítésében, és az egyes prevenciós stratégiákkal kapcsolatos döntésekben.

 

Forrás: Yaghi S, Henninger N, Scher E, et al. Early ischaemic and haemorrhagic complications after atrial fibrillation- related ischaemic stroke: analysis of the IAC study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91(7): 750–755.

Szerző:

PHARMINDEX Online