Meghosszabbított antithromboticus terápia acut coronariaszindróma után

Azonban az ACS DAPT kezelés befejezése után is fennmarad a stabil coronariabetegeknél a számottevő ischaemiás kockázat.

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) chronicus coronariaszindróma diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos, 2019-ben kiadott irányelve alapján az aszpirinterápiához egy második antithromboticus szer hozzáadása – vagyis a kettős antithromboticus terápia (DATT) – megfontolandó a hosszú távú, másodlagos prevenciós célok teljesüléséhez akkor, ha az ischaemiás kockázat nagy, de nincs nagy vérzési kockázat. Az ajánlás szerint akkor is mérlegelhető a DATT, ha az ischaemiás rizikó csak mérsékelten emelkedett és nincs nagy vérzési kockázat. Az irányelv megfogalmazza a sinusritmusban lévő chronicus coronariaszindrómás betegekre vonatkozóan az ischaemiás, illetve a vérzési kockázat megítélésének szempontjait is, amelyekre a terápiás döntéseknek épülniük kell.

Az ajánlott 12 hónapos DAPT tolerálhatósága és ischaemiás rizikócsökkentő hatása miatt felmerült a kérdés, előnyös lehet-e a P2Y12–aszpirin alkalmazásának folytatása egy éven túl. A DAPT vizsgálat másodlagos elemzéséből az derült ki, hogy a tienopiridin-származék (clopidogrel vagy prasugrel) hozzáadása az aszpirinhez a 33 hónapos kezelés során 1,36-szorosára növelte a teljes mortalitás kockázatát a 12 hónapos kezeléshez képest. A halálozás növekedését elsősorban a vérzések, a fatális traumák és a daganatok számának emelkedése okozta.

A PEGASUS-TIMI 54 vizsgálatban 1–3 évvel az infarctus elszenvedése után adtak a betegeknek aszpirin mellett ticagrelort vagy placebót. Azt találták, hogy a 33 hónapos átlagos követési idő alatt a ticagrelor–aszpirin kombináció mellett szignifikánsan csökkent a cardiovascularis halálozás, az infarctus és a stroke kockázata, és gyakoribbá váltak a vérzéses szövődmények. Ezen túlmenően a vizsgálat úgynevezett „EU-label” alcsoportjában, ahol a ticagrelort alacsonyabb dózisban alkalmazták, a duális terápia előnye nemcsak a cardiovascularis eredetű, de a bármely okból bekövetkező mortalitás kockázatának csökkenésében is megmutatkozott.

A DAPT és a PEGASUS-TIMI 54 EU-label alcsoportjában látott eredmények alapján a 2020-as kiadású ESC akut coronariabetegségről szóló, 2020-as kiadású ESC-irányelvben a clopidogrelt vagy prasugrel csak abban az esetben javasolják, ha a beteg nem alkalmas a ticagrelor-kezelésre.

A hatásos P2Y12-inhibitorral és aszpirinnel végzett terápia mellett is előfordulnak ismétlődő ischaemiás események. Az ischaemiás kockázat további csökkentését szem előtt tartva az érdeklődés a direkt oralis antikoagulánsok felé fordult.

Korábban, 2012-ben, az ATLAS ACS 2-TIMI 51 vizsgálatban a kis dózisú (napi 2×2,5 mg) rivaroxaban hozzáadása a standard DAPT-hez (aszpirin és P2Y12-gátló) szignifikáns túlélési előnnyel járt, bár fokozta a major vérzések kockázatát. Az eredmény alapján azonban az új típusú antikoagulánsok alkalmazása ígéretes iránynak látszott.

A 2017-ben közölt COMPASS vizsgálatban stabil atheroscleroticus coronariabetegekben az aszpirin és a rivaroxaban kombinációját hasonlították össze az aszpirin monoterápiával. Az elsődleges végpont (a cardiovascularis halál, a stroke és az infarktus kombinációja) a napi 2×2,5 mg rivaroxaban és 100 mg aszpirin alkalmazása mellett szignifikánsan csökkent a 100 mg aszprin monoterápiában részesülőkkel összehasonlítva (4,1% vs. 5,4%; kockázati arány: 0,76). Mind a bármely okból bekövetkező, mind a cardiovascularis mortalitás, továbbá a stroke kockázata szintén szignifikánsan alacsonyabb volt a kontroll ághoz képest. A várakozásoknak megfelelően a major vérzések kockázata is nőtt a duális thrombocytagátlás mellett, azonban fontos megjegyezni, hogy a fatális vérzések gyakorisága nem emelkedett szignifikánsan. Összességében a kis dózisú rivaroxaban és aszpirin kombinációja egyértelmű nettó klinikai előnyt tudott felmutatni az önmagában alkalmazott aszpirinhez képest.

A PEGASUS-TIMI 54 és a COMPASS eredményeiből adódik a kérdés, hogy a coronariabetegek számára melyik megközelítés lehet kedvezőbb?

A két vizsgálat eltérő betegbevonási és -kizárási kritériumai bizonyos esetekre választ adhatnak. Súlyos veseelégtelenség (15 ml/perc alatti eGFR), súlyos szívelégtelenség (30%-osnál rosszabb ejekciós frakció vagy NYHA III. vagy IV. stádium), CYP3A4-gyel vagy P-glikoproteinnel adott erős interakció fennállása indokolttá teheti a PEGASUS-TIMI 54 stratégiáját.

A két vizsgálatba bevont betegek eltérő karakterisztikája és betegválasztási kritériumai alapján a ticagrelorra, illetve rivaroxabanra épülő kettős antithrombotikus stratégiával más-más betegcsoportot érdemes megcélozni. A PEGASUS-TIMI 54-ben a legnagyobb előnyt akkor tapasztalták, ha az ACS utáni duális kezelést az akut esemény után megszakítás nélkül folytatják vagy az ACS után csak rövid ideig szakítják meg. Másfelől viszont a rivaroxaban–aszpirin előnyösebb választásnak tűnt, ha az ACS után legalább két évvel vagy az akut esemény utáni DAPT-kezelés befejezése után legalább egy évvel kezdték meg, különösen több érre kiterjedő atherosclerosis esetén. Összességében, amint ez az ajánlásokból is kitűnik, a két stratégia inkább kiegészíti egymást, a végleges és pontos válaszhoz azonban közvetlen összehasonlító vizsgálatokra lesz szükség.

Forrás: Kubica J, Adamski P, Niezgoda P, et al. Prolonged antithrombotic therapy in patients after acute coronary syndrome: A critical appraisal of current European Society of Cardiology guidelines. Cardiol J 2020; Oct 19.