Metaanalízis: a direkt oralis antikoagulánsok biztonságosságának és hatásosságának összehasonlítása warfarinnal pitvarfibrillációban a terápiás tartományban töltött idő alapján
A DOAC típusú hatóanyagok warfarinnal szembeni hatásosságának és biztonságosságának meghatározásához a terápiás tartományban eltöltött idő (TTR) alapján megállapított antikoaguláns-kontroll különböző szintjein lévő betegek esetében a kutatók elvégeztek egy szisztematikus áttekintést és metaanalízist.
Ebben a metaanalízisben azokat a randomizált klinikai vizsgálatokat értékelték, amelyek a DOAC-okat és a warfarint vetették össze, és az eredményeket cTTR szerinti kategóriákban tették közzé (cTTR = centrumalapú TTR, amelyről az egyes vizsgálatokban beszámoltak). A közzétett cTTR tartományok alapján az INR-kontroll mértékét három TTR-kategóriába sorolták: alacsony (<60%), közepes (60%-66%) és magas (>66%).
Randomizált klinikai vizsgálatok eredményei alapján a hatályos irányelvek pitvarfibrillációban stroke prevencióra thromboemboliás kockázati tényezők fennállása esetén a direkt oralis antikoagulánsok alkalmazását javasolják a warfarinnal szemben. Bár ezt az ajánlást a gyakorlatban széles körben alkalmazzák az oralis antikoagulánsokkal kezelt PF-betegeknél, a már folyamatban lévő warfarin-terápiára ez kevésbé jellemző. A warfarinnal kezelt betegeknél a DOAC-kezelésre való váltás az újabb tanulmányok szerint ritka, 20% alatti. Ehhez hozzájárulhat az a felfogás, mely szerint a stabil INR értékű betegek stroke- és vérzési kockázata alacsony. Kutatók ezért elvégeztek egy szisztematikus elemzést és metaanalízist annak értékelésére, hogy a DOAC-típusú hatóanyagok warfarinnal szembeni előnye konzisztens-e különböző INR-kontrollok esetén. A hipotézis szerint a thromboembolia, a major vérzés és az intracranialis vérzés (ICH) gyakorisága alacsonyabb a DOAC-okkal kezelt betegek körében, mint a warfarinnal kezelteknél, függetlenül az INR-kontrolltól.
A metaanalízis igazolta, hogy a DOAC-típusú hatóanyagok a warfarinnal szemben előnyösebbek voltak a thromboemboliás kockázat csökkentésében mindegyik cTTR-kategóriában. Major vérzések tekintetében a DOAC-ok előnyösebbek voltak az alacsony cTTR-kategóriában, a magas (66% feletti) cTTR kategóriában ezt nem figyelték meg. A DOAC-okkal kezelt betegeknél az alacsony és közepes cTTR-kategóriában megfigyelhető volt az alacsonyabb ICH-kockázat irányába mutató trend. Warfarinnal összehasonlítva a magas cTTR-kategóriában az ICH-kockázat statisztikailag szignifikáns csökkenését figyelték meg. Összességében ezek az eredmények alátámasztják, hogy a DOAC-ok előnyösebbek a warfarinnál még a jó INR-kontrollú PF-betegek körében is.
Korábbi kutatások igazolták, hogy a terápiás tartományon kívüli antikoagulálás intenzitása (INR 2,0-3,0) összefüggésben volt a thromboembolia és a vérzések magasabb kockázatával. A klinikai gyakorlatban továbbra is él az a felfogás, mely szerint a warfarinnal kezelt és jó INR-kontrollú (azaz magas TTR értékű) betegek számára kevesebb előnnyel jár a DOAC-terápia, mint a rosszabb INR-kontrollú betegeknél. Ebben az esetben vitatható, hogy a warfarinnal kezelt jó INR-kontrollú betegeknél szükséges-e DOAC-ra való váltás, ha az előny nagysága hasonló, függetlenül a felírt oralis antikoaguláns típusától. A metaanalízis ugyanakkor igazolta, hogy a DOAC-ok thromboemboliás protektív hatása konzisztens volt mindhárom cTTR kategóriában, még a látszólag jó INR-kontrollú betegeknél is.
A DOAC-okkal kezelt betegek esetében a stroke vagy szisztémás embolizáció (SSE) kockázata mindegyik TTR kategóriában alacsonyabb volt, mint warfarin-kezelés esetén. Az alacsony cTTR-alcsoportban a HR 0,73 volt (CI 95%: 0,61-0,88), a közepes cTTR-alcsoportban a HR 0,76 volt (CI 95% 0,59-0,98), a magas cTTR-alcsoportban pedig a HR 0,78 volt (CI 95% 0,63-0,96). Warfarinnal összehasonlítva a DOAC-okkal kezelt betegeknél az alacsony és a közepes cTTR-kategóriájú csoportban alacsonyabb volt a major vérzés kockázata, míg a legmagasabb cTTR-kategóriában a kockázat hasonló mértékű volt (HR 1,00; CI 95% 0,80-1,26). A DOAC-okkal kezelt betegeknél warfarinnal összehasonlítva az intracranialis vérzés kockázata mindegyik cTTR-kategóriában alacsonyabb volt (HR 0,55; CI 95% 0,40-0,74).
Összefoglalva elmondható, hogy a metaanalízis igazolta, hogy a DOAC-ok által az SSE-vel szemben kifejtett védőhatás az INR-kontrolltól függetlenül megfigyelhető volt. A warfarin még a magas cTTR-kategóriájú betegeknél sem mutatott jobb biztonságossági profilt major vérzések és ICH tekintetében. Ezek az eredmények alátámasztják a DOAC-ok alkalmazását a warfarinnal szemben pitvarfibrillációban szenvedő és jó INR-szintű betegek stroke-prevenciójára.
Forrás: Joseph J. Lee, Andrew C.T. Ha, Paul Dorian, Maya Verma, Shaun G. Goodman, Jan O. Friedrich, Meta-Analysis of Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin According to Time in Therapeutic Range in Atrial Fibrillation, The American Journal of Cardiology, 2020, ISSN 0002-9149, https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.10.064.