Pitvarfibrillációban szenvedő betegek antithrombotikus terápiája percutan coronariaintervenció után
A pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegek mintegy 20%-ánál van jelen vagy alakul ki coronariabetegség, amelynek kezelésére coronariastent beültetése (percutan coronaria-intervenció – PCI) válhat indokolttá.
A beültetetett stent thrombotizálódásának megakadályozására kettős thrombocytagátló kezelés (aszpirin és P2Y12-inhibitor – DAPT) beállítása szükséges. Pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a stentthrombosis és a stroke együttes megelőzésére korábban felmerült a tripla antithrombotikus kezelés (TAT) lehetősége, vagyis a DAPT kiegészítése K-vitamin-antagonistával vagy új típusú oralis antikoagulánssal. Újabban pedig egy harmadik alternatíváról, a K-vitamin-antagonista vagy új típusú antikoaguláns és P2Y12-gátló kombinációjából álló, úgynevezett duális terápiáról (DAT) bizonyosodott be, hogy ebben a klinikai helyzetben biztonságos megoldás lehet.
Ezidáig négy klinikai vizsgálatot publikáltak dabigatrannal, rivaroxabannal, apixabannal és edoxabannal. Ezek a vizsgálatok a K-vitamin-antagonistát tartalmazó TAT-vel összehasonlítva értékelték az új típusú antikoagulánsokat tartalmazó DAT-t. Az említett vizsgálatok egyike sem rendelkezett önmagában a mortalitás vagy az ischaemiás események szempontjából elegendő statisztikai erővel.
Mind a négy vizsgálatban biztonságossági paramétereket használtak elsődleges végpontként, jellemzően a súlyos vagy klinikailag releváns nem súlyos vérzést. A másodlagos végpontok különböző definíciók szerinti vérzéses célváltozók voltak, illetve a bármely okból bekövetkező mortalitás, a cardiovascularis halálozás, a súlyos cardiovascularis események, a miocardialis infarctus, a stroke és a stentthrombosis.
A négy, új típusú oralis antikoagulánssal végzett kontrollált, randomizált vizsgálat:
- PIONEER-AF PCI – rivaroxaban
- RE-DUAL PCI – dabigatran
- AUGUSTUS – apixaban
- ENTRUST AF PCI – edoxaban
A vizsgálati elrendezések eltérőek voltak, és különböző stratégiákat tartalmaztak: az új típusú antikoagulánsok kis és igen kis dózisban adták, eltérő volt a kontrollkaron a TAT időtartama, megengedték az antikoaguláns szükség szerinti dózismódosítását, illetve eltérő volt a stentbeültetéstől a randomizációig eltelt idő. Sőt, nem is mindegyik beteg kapott stentet, különösen az AUGUSTUS vizsgálatban szerepelt nagy számú, az akut coronaria szindrómával konzervatívan kezelt beteg.
Egy metaanalízisben a négy vizsgálat eredményeit összegezve több mint tízezer, pitvarfibrillációban szenvedő beteg adatait értékelték. Ennek alapján nem találtak szignifikáns különbséget a DAT és a TAT között a teljes mortalitás, a cardiovascularis mortalitás, a súlyos cardiovascularis események és a stroke gyakoriságában. Ugyanakkor a DAT-ben részesülő betegek körében nőtt a stentthrombosis és – minimálisan – a miocardialis infarctus kockázata.
Egy másik metaanalízisben, amelybe a WOEST vizsgálat adatait is belevették, már több mint 11 000 beteg eredményét tudták figyelembe venni. Ennek az elsődleges biztonságossági végpontja a TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kritériumok szerinti súlyos vérzés, hatásossági végpontja a súlyos cardiovascularis események előfordulása volt.
A TIMI szerinti súlyos vérzés esélyhányadosa K-vitamin-antagonista és P2Y12-gátló kombinációja mellett 0,57, az új típusú antikoagulánst tartalmazó TAT esetén 0,69, az új típusú antikoaguláns tartalmazó DAT mellett 0,52 volt a K-vitamin-antagonistát tartalmazó TAT-hez képest.
Az elemzés eredményei arra utalnak, hogy a K-vitamin-antagonistát tartalmazó TAT kerülendő, mivel az aszpirin elhagyása után adott DAT esetén az ischaemiás kockázat emelkedése nélkül csökkenthető a vérzésveszély. Ezért az új típusú antikoagulánst tartalmazó, aszpirin nélküli DAT lehet a legkedvezőbb kezelési módnak tekinteni PCI-n átesett, pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára.
Összességében az új típusú antikoagulánsokkal végzett négy PF PCI vizsgálat azt mutatta meg, hogy a DAT alkalmazása mellett ritkább a súlyos és a klinikailag releváns nem súlyos vérzés, mint a K-vitamin-antagonistát tartalmazó TAT alkalmazása esetén. Ezen túlmenően az új típusú antikoagulánsra alapozott DAT mellett kevesebb az intracranialis vérzés. A TAT-vel összehasonlítva a DAT mellett nem gyakoribbak a súlyos cardiovascularis események vagy a stroke, és nem nagyobb a mortalitás (sem a bármely okból bekövetkező, sem a cardiovascularis eredetű) sem a vizsgált utánkövetési időn belül.
Az infarctus és a stentthrombosis kockázatának növekedését – a fenntartott clopidogrel-terápia ellenére – akkor tapasztalták, ha az aszpirinkezelést a beavatkozás után korán leállították. Ez azt jelenti, hogy a TAT-nek valamennyi, pitvarfibrillációban szenvedő beteg kezelésében helye van a stentbeültetést követően a stentthrombosis megelőzésére néhány héten keresztül.
Egyelőre nem ismert, hogy ebben a klinikai helyzetben milyen mechanizmussal vezet az aszpirin korai elhagyása gyakoribb ischaemiás eseményekhez. További kutatásokat igényel az a kérdés, hogy DAT-ben alkalmazott ticagrelor vagy prasugrel csökkentené-e az ischaemiás kockázatot.
Az elemzés összegzéseképpen megállapítható, hogy az új típusú oralis antikoagulánst tartalmazó duális terápia kisebb vérzési kockázattal, kevesebb intracranialis vérzéssel jár, mint a TAT. Az előnyt valamennyire csökkentené a DAT mellett a stenttel összefüggő gyakoribb ischaemia a korai szakaszban, ezért a beavatkozást követően 14 (legfeljebb 30) napig indokolt lehet a TAT.
A szerzők sikeres PCI után a pitvarfibrillációban szenvedő betegek antithrombotikus kezelésére a vérzési kockázat minimalizálása érdekében az új típusú antikoagulánst tartalmazó DAT-t tartják a választandó terápiának a beavatkozást követő egy évben az alábbiak szerint.
A PCI napjától (0. nap) a 14. napig, de legfeljebb 30 napig:
- új típusú oralis antikoaguláns teljes, pitvarfibrillációban szokásos dózisban
- aszpirin
- clopidogrel
A 15. naptól (legkésőbben a 31. naptól) 12 hónapon át
- új típusú oralis antikoaguláns teljes, pitvarfibrillációban szokásos dózisban
- clopidogrel
Akut coronaria szindrómában 12 hónap után (krónikus coronariaszindrómában 6 hónap)
- új típusú oralis antikoaguláns
Forrás: Goette A, Vranckx P. Atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention: dual or triple antithrombotic therapy with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Eur Heart J Suppl 2020; 22(Suppl I): I22–I31.