Akut tüdőembólia: a sebészi embolektómia helye a korszerű reperfúziós ellátásban
A centrálisan elhelyezkedő, magas kockázatú akut tüdőembólia esetén a sebészi embolektómia ma már nem kizárólag végső megoldás. Trombolízis-ellenjavallat, sikertelen gyógyszeres vagy katéteres kezelés, illetve jobbszívfélben lévő trombus esetén a multidiszciplináris döntéshozatal részeként érdemi terápiás lehetőséget jelenthet.
Az akut pulmonalis embolia (PE) a vénás thromboembolia potenciálisan életveszélyes formája, amelyben a pulmonalis artériák elzáródása hirtelen fokozza a jobb kamra utóterhelését. A következmény akut jobbkamra-dilatáció, majd jobb szívfél-elégtelenség lehet; a csökkent bal kamrai telődés hypotensióhoz, obstruktív sokkhoz és gyors keringés-összeomláshoz vezethet. A kockázatot az embolus kiterjedése és lokalizációja, a haemodinamikai állapot, a jobbkamra-diszfunkció, valamint a myocardialis károsodás jelei határozzák meg.
Diagnózis és kockázatbecslés
A klinikai kép széles spektrumú: a dyspnoe, pleuritises mellkasi fájdalom, tachycardia, perifériás oedema és auskultációs eltérések mellett a betegek egy része enyhe panaszokkal vagy panaszmentesen jelentkezhet, akár nagy kiterjedésű embólia esetén is. A Wells-pontszám a klinikai valószínűség meghatározására, a Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) pedig a rövid távú prognózis becslésére használható.
A komputertomográfiás pulmonalis angiográfia (CTPA) az első vonalbeli diagnosztikus vizsgálat. Nemcsak az embolus helyét és méretét mutatja meg, hanem a jobb szívfél terhelésére utaló jeleket is feltárhatja. A jobb és bal kamra átmérőjének 1 feletti aránya akut jobbkamra-diszfunkcióra utal, és összefüggést mutat az össz- és PE-hez kapcsolódó mortalitással.
Ha a CTPA ellenjavallt vagy nem értékelhető, ventilációs–perfúziós szcintigráfia alkalmazható. Az echokardiográfia különösen haemodinamikailag instabil betegnél fontos, mert gyorsan azonosíthatja a jobbkamra-terhelést, a jobb pitvari vagy kamrai thrombus jelenlétét, illetve a kétkamrai diszfunkciót, amely súlyos keringési összeomlásra utalhat.
Kezelési alapelvek
A kezdeti ellátás része a légzési és haemodinamikai támogatás, valamint – megfelelő vérzési kockázat esetén – az antikoaguláció. Közepes vagy alacsony kockázatú PE-ben a trombolízis kockázata általában meghaladja a várható előnyt, ezért elsősorban antikoaguláció mellett bekövetkező haemodinamikai romláskor, mentőkezelésként jön szóba. Igazolt PE-ben a korai kis molekulatömegű heparint vagy fondaparinuxot rendszerint legalább három hónapos direkt orális antikoaguláns kezelés követi.
A magas kockázatú, trombolízisre alkalmas betegnél a szisztémás fibrinolízis gyakori megoldás. Reperfúziós kezelés mérlegelésekor a rövidebb felezési idejű nem frakcionált heparin előnyös lehet. Sikertelen trombolízis, abszolút vagy relatív ellenjavallat, illetve bizonyos súlyos klinikai helyzetek esetén azonban katéteres vagy sebészi beavatkozás szükséges.
Katéteres reperfúzió
A katétervezérelt trombolízis és a katéteres mechanikus thrombectomia az utóbbi években jelentős szerepet kapott. A katéteres trombolízist vizsgáló randomizált tanulmányok közül az ULTIMA és a HI-PEITHO a jobbkamra-funkció javulását, illetve a PE-vel összefüggő halál, cardiopulmonalis dekompenzáció vagy kollapszus kedvezőbb kimenetelét jelezte az önmagában alkalmazott antikoagulációhoz képest.
Mechanikus thrombectomia során a thrombus katéteres eltávolítása történik. A STORM-PE randomizált vizsgálatban közepes–magas kockázatú PE-ben a kezelés csökkentette a jobb/bal kamrai arányt, és gyorsabb vitálisparaméter-normalizálódással társult az antikoagulációhoz képest, miközben a nemkívánatos események aránya összehasonlítható maradt. A PEERLESS vizsgálatban a nagy lumenű mechanikus thrombectomia kedvezőbb kombinált kimenetelt mutatott a katétervezérelt trombolízishez viszonyítva, hasonló vérzési kockázat mellett.
Sebészi embolektómia
A sebészi pulmonalis embolektómia elsődleges célja a centrálisan elhelyezkedő thrombus közvetlen eltávolítása. Mai indikációja elsősorban a magas kockázatú, centrális PE, ha a fibrinolízis ellenjavallt – például aktuális vagy korábbi intracranialis vérzés, közelmúltbeli ischaemiás stroke, aktív belső vérzés vagy jelentős coagulopathia miatt –, illetve ha a szisztémás vagy katéteres kezelés nem vezet eredményre.
Műtét indokolt lehet továbbá jobb szívfélben kimutatható, sodródó thrombus („clot-in-transit”) esetén, különösen akkor, ha az nyitott foramen ovalén keresztülhalad, vagy nagy nyitott foramen ovale áll fenn. Bizonyos közepes kockázatú esetekben is mérlegelhető a beavatkozás, ha jelentős jobbkamra-elégtelenség igazolható, és emellett a fibrinolízis nem adható, a korábbi reperfúziós kezelés sikertelen volt, vagy intracardialis thrombus észlelhető.
A standard műtéti megközelítés median sternotomiából, cardiopulmonalis bypass létesítéséből, majd pulmonalis arteriotomiából és thrombus-extrakcióból áll. Szükség esetén a jobb pitvar és a jobb kamra feltárása is megtörténik. A distalis pulmonalis artériák sérülésének veszélye miatt ballonos embolektómiás katéter használata általában nem javasolt.
Eredmények és korlátok
A korai műtéti korszak rendkívül magas mortalitásától jelentősen eltérnek a korszerű eredmények. Egy 2011–2015 közötti, 1075 izolált akut embolektómiát tartalmazó adatbázis-elemzésben az operatív mortalitás 16% volt, ugyanakkor a súlyos morbiditás közel 50%-ot ért el; a leggyakoribb szövődmény az elhúzódó gépi lélegeztetés volt. A kockázat kiemelkedően magasnak bizonyult azoknál, akik magas kockázatú PE miatt cardiopulmonalis resuscitatiót igényeltek.
Egy egycentrumos vizsgálatban az összesített műtéti mortalitás 7%, az egyéves túlélés 91% volt. A jobbkamra-funkció a betegek döntő többségében közel teljesen rendeződött. Egy 1965 és 2024 között megjelent tanulmányokat összegző metaanalízis ugyanakkor 21,93%-os kórházi mortalitást talált; a haemodinamikai instabilitás és a műtét előtti szívmegállás kedvezőtlen prognosztikai tényezőnek bizonyult.
A bizonyítékok lényeges korlátja, hogy jelenleg nincs randomizált kontrollált vizsgálat, amely közvetlenül hasonlítaná össze a sebészi embolektómiát más kezelési stratégiákkal. A rendelkezésre álló összehasonlító adatok retrospektívek, betegkiválasztási torzítással terheltek, és az intézmények műtéti indikációi is jelentősen eltérnek.
Forrás: Wang CC, McGann KC, Chin CW, et al. Review of Interventional Options and Surgical Techniques in the Management of Acute Pulmonary Embolism. Journal of Surgical Research. 2026;325:473–485. doi:10.1016/j.jss.2026.05.055.
Ez a cikk mesterséges intelligencia segítségével készült, majd szerkesztőségünk áttekintette, korrigálta és jóváhagyta. A hivatkozott forrásokat szerkesztőségünk választotta, és a tartalom pontosságának, időszerűségének biztosítása érdekében a szöveget az eredeti forrással összevetette.
