Preoperatív alultápláltság és törékenység együttes fennállása jelentősen növeli az időskori műtéti mortalitást

Vizsgálati háttér és célkitűzés

Az időskorú populáció növekedésével párhuzamosan mind az alultápláltság, mind a törékenység (frailty) prevalenciája emelkedik, különösen a műtéti ellátásra szoruló betegek körében. Mindkét állapot önmagában ismerten összefügg a kórházi ápolási idő megnyúlásával és a mortalitás emelkedésével, ugyanakkor kevéssé vizsgált, hogy a kettő együttes fennállása hogyan befolyásolja az elektív műtéten áteső idősek posztoperatív kimeneteleit.

A kínai szerzők multicentrikus, prospektív kohorszvizsgálatukban azt értékelték, hogy a GLIM-kritériumok alapján meghatározott alultápláltság és a Fried-féle fenotípus szerinti törékenység kombinációja miként kapcsolódik az egyéves és 90 napos összmortalitáshoz, a súlyos posztoperatív szövődményekhez (major POC), valamint a kórházi tartózkodás idejéhez 65 év feletti elektív műtéti betegeknél.

Módszerek – betegek és beavatkozások

A vizsgálatba 2023. december és 2024. október között öt kínai kórházban (köztük a Guizhou Medical University affíliált intézményei és további regionális centrumok) általános anesztéziában végzett elektív műtétre kerülő, 65 év feletti betegeket vontak be. A követés 2025. október 18-án zárult, a vizsgálati protokollt a helyi etikai bizottságok jóváhagyták, a vizsgálatot a kínai klinikai vizsgálati regiszterben jegyezték.

Kizárási kritérium volt többek között a beleegyezés hiánya, a hiányzó preoperatív tápláltsági vagy frailty-felmérés, valamint a műtét elmaradása vagy az anesztézia típusának intraoperatív módosítása. A 1361 fős végső kohorsz medián életkora 71 év volt (65–99 év), a betegek 51,6%-a nő volt.

Alultápláltság és frailty meghatározása

A tápláltsági állapotot kétlépcsős protokoll szerint értékelték: első lépésben Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) szűrést végeztek, ≥3 pont felett továbblépve a GLIM-kritérium szerinti részletes diagnosztikai értékelésre. A GLIM-kritériumok a fenotípusos (nem szándékos testsúlycsökkenés, alacsony BMI, csökkent izomtömeg) és etiológiai tényezők (elégtelen táplálékbevitel/asszimiláció, betegségterhelés/gyulladás) kombinációján alapultak; diagnózis akkor született, ha legalább egy fenotípusos és egy etiológiai kritérium teljesült.

Az izomtömeg mérésére többfrekvenciás bioimpedancia-analízist, ennek hiányában standard antropometriai paramétereket (pl. lábszár-körfogat) használtak, a GLIM-ajánlásoknak megfelelő, ázsiai populációra validált határértékekkel. Súlyos alultápláltságot a GLIM súlyossági fokozatai szerint definiálták, a BMI, a testsúlycsökkenés és a lábszár-körfogat szigorúbb küszöbértékeivel; érzékenységi elemzést végeztek alternatív, ázsiai BMI-határok alkalmazásával is.

Frailty-t a Fried-féle fenotípus alapján állapítottak meg, amely öt komponensből áll: nem szándékolt testsúlycsökkenés, kimerültség, alacsony fizikai aktivitás, csökkent kézszorító erő és lassú járás. Három vagy több kritérium fennállása esetén frail, egy-két kritérium esetén pre-frail, nulla esetén robusztus kategóriát állapítottak meg; az elemzésekben a pre-frail és robusztus betegek közös „nem frail” csoportba kerültek.

Kimenetelek és statisztikai elemzés

Elsődleges kimenetelként az 1 éven belüli összmortalitást határozták meg, amelyet kórházi dokumentációból és strukturált telefonos utánkövetésből állapítottak meg. Másodlagos kimenetelek voltak a 90 napos mortalitás, a jelentős posztoperatív szövődmények (Clavien–Dindo III–V fokozat), valamint a kórházi tartózkodás hossza; utóbbit a kohorsz felső kvartilisének megfelelő küszöb felett tekintették prolongáltnak.

A malnutríció és frailty kombinációja négy csoportba rendezte a betegeket: sem alultáplált, sem frail; csak alultáplált; csak frail; mindkettő. A kockázati viszonyt Cox-regresszióval (hazard ratio, HR) és logisztikus regresszióval (odds ratio, OR) becsülték, igazítva többek között életkorra, nemre, etnikumra, iskolázottságra, dohányzásra, alkoholfogyasztásra, az életkorral korrigált Charlson-komorbiditási indexre (aCCI), ASA-fizikai státuszra és a sebészi megközelítésre. A BMI-t az elemzésekben nem modellálták kovariánsként, mivel része volt az alultápláltság- és frailty-kritériumoknak.

A szerzők emellett additív és multiplikatív interakcióanalízist végeztek, RERI, AP és szinergiaindex számításával, valamint többféle súlyozási eljárást (overlap weights, entropy balancing) alkalmaztak a konfundálás mérséklésére.

Betegek megoszlása és alapjellemzők

A 1361 beteg közül 818 (60,1%) nem volt sem alultáplált, sem frail, 229 (16,8%) csak alultáplált, 130 (9,6%) csak frail, míg 184 (13,5%) egyidejűleg alultáplált és frail volt. A kombinált csoportban a medián életkor magasabb (76 év) volt, a nők aránya nagyobb, a BMI pedig alacsonyabb, mint a malnutríciótól és frailty-től mentes csoportban.

A kombinált csoportban magasabb aCCI-pontszámot és súlyosabb ASA-fizikai státuszt figyeltek meg, a kórházi tartózkodás hossza emellett ebben a csoportban volt a leghosszabb (medián 9 nap), míg a malnutríciótól és frailty-től mentes csoportban 5 nap. A súlyos posztoperatív szövődmények aránya is lényegesen magasabb volt az alultáplált és frail betegek között (14,1%), mint a mindkét állapottól menteseknél (2,8%).

A főbb eredmények – mortalitás és szövődmények

A multivariábilis modellekben a malnutríciótól és frailty-től mentes csoport szolgált referenciaként. Az 1 éves mortalitás tekintetében az alultápláltság önmagában (HR 1,28; 95% CI 0,60–2,73) és a frailty önmagában (HR 1,70; 95% CI 0,74–3,88) nem mutatott statisztikailag szignifikáns emelkedést, ezzel szemben az alultáplált és frail betegek csoportjában a kockázat több mint ötszörösre nőtt (HR 5,36; 95% CI 3,00–9,56).

A 90 napos mortalitás esetében hasonló mintázatot észleltek: a kombinált csoportban a hazard arány 13,22 (95% CI 5,10–34,32) volt, míg az izolált alultápláltság és izolált frailty kockázati arányai nagyobb bizonytalansággal, de csekélyebb mértékű növekedést jeleztek. A Kaplan–Meier-görbék mind az 1 éves, mind a 90 napos mortalitás tekintetében jól elkülönülő csoportokat mutattak, a legalacsonyabb túlélési valószínűséggel az alultáplált és frail betegek körében.

A súlyos posztoperatív szövődmények (Clavien–Dindo III–V) esetében a kombinált csoportban 4,83-as odds arányt (95% CI 2,53–9,19) becsültek, míg az izolált alultápláltság és frailty OR-értékei 1,23–1,90 között, többnyire nem szignifikáns tartományban mozogtak. A prolongált kórházi tartózkodás kockázata mindkét állapot külön-külön fennállásakor is emelkedett (OR 1,50–1,58), azonban a legmagasabb a malnutrícióval és frailty-vel egyaránt terhelt csoportban volt (OR 2,61; 95% CI 1,94–3,51).

Malnutríció és frailty kölcsönhatása

Az interakcióanalízis szerint a malnutríció és frailty közötti multiplikatív interakció a mortalitási kimenetelek esetén nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak, ugyanakkor az additív skálán kifejezett interakció az 1 éves mortalitás tekintetében egyértelmű volt. A relatív többletkockázat (RERI) 3,38 volt (95% CI 0,73–6,02), az attribuálható hányad (AP) 0,63 (95% CI 0,33–0,93), ami azt jelzi, hogy az egyéves mortalitás 63%-a a két állapot additív kölcsönhatásának tulajdonítható azoknál, akiknél mindkettő fennáll.

A 90 napos mortalitás és a major POC-k esetében az additív interakciós mutatók hasonló irányú, de tág konfidenciaintervallumokkal jellemezhető többletkockázatot jeleztek, míg a kórházi tartózkodás hosszára vonatkozó additív interakció bizonytalan maradt. A szerzők hangsúlyozzák, hogy az additív interakció legkonzisztensebben az 1 éves mortalitás tekintetében igazolható.

Predikciós modellek és érzékenységi elemzések

A malnutríció és frailty együttes státuszának beépítése a kockázatbecslő modellekbe javította azok diszkriminációs képességét mind a primer, mind a szekunder kimenetelek tekintetében; például az 1 éves mortalitás előrejelzésének AUC-értéke 0,720-ról 0,772-re emelkedett. A SHAP-analízis szerint a malnutríció és frailty kombinációja a modell legerősebb prediktora volt, a legnagyobb átlagos hozzájárulással a kimenetel valószínűségéhez.

A különféle súlyozási eljárások (stabilizált overlap weights, entropy balancing) és a többszörös imputációs megközelítések irányukban következetesen megerősítették a főanalízis eredményeit. Az érzékenységi elemzések azt mutatták, hogy a pre-frail és frail kategóriák „bármely frailty” csoportba való összevonása gyengítette a csoportok közötti különbségtételt, míg a súlyos malnutrícióra szűkített definíció még markánsabbá tette a kombinált csoport kockázatának elkülönülését.

Klinikai értelmezés és korlátok

A szerzők a megfigyelt összefüggéseket olyan közös patofiziológiai mechanizmusokkal hozzák összefüggésbe, mint a szarkopénia, a krónikus szisztémás gyulladás, az anabolikus rezisztencia és az immunfunkció károsodása, amelyek együttesen csökkentik a fiziológiai tartalékot és a műtéti stresszre adott adaptív válaszkészséget. Felhívják a figyelmet arra, hogy a malnutríció az immunvédekezés és sebgyógyulás, míg a frailty a multiszisztémás sérülékenység és szervi tartalékcsökkenés révén járulhat hozzá a kedvezőtlen posztoperatív kimenetelekhez.

A vizsgálat erősségei között a standardizált, ágy melletti felmérő eszközök alkalmazását, a multicentrikus kivitelezést, a részletes konfunderszabályozást és a kiterjedt érzékenységi analízis-keretet emelik ki. Korlátként jelzik többek között a megfigyeléses dizájn miatti reziduális konfundálás lehetőségét, az egyetlen preoperatív időpontban végzett felmérést, a frailty más mérőeszközeinek hiányát, valamint a centrumok földrajzi és strukturális korlátozottsága miatti általánosíthatósági korlátokat.

Összegzés

A vizsgálat tanúsága szerint a preoperatív malnutríció és frailty együttes fennállása önálló, jól körülírható, magas kockázatú fenotípust jelöl az elektív műtéten áteső időskorú betegek körében, amely szignifikánsan emelkedett 1 éves és 90 napos mortalitással, nagyobb súlyos posztoperatív szövődmény-arányokkal és hosszabb kórházi tartózkodással társul. A szerzők szerint a tápláltsági állapot és frailty integrált, standardizált preoperatív értékelése fontos eszköz lehet a perioperatív kockázatstratifikáció és prognosztikai megítélés javítására, ugyanakkor beavatkozásos vizsgálatok szükségesek annak meghatározására, hogy célzott periprocedurális intervenciókkal a kimutatott kockázatok mérsékelhetők-e.

Dong L, Hu B, Wen F, et al. Association between malnutrition and frailty and postoperative mortality in older surgical patients. Clinical Nutrition. 2026;63:106695.

A műtéti szakterület önmagában nem magyarázza a posztoperatív pulmonális szövődmények kockázatát hasi műtétek után

A LAS VEGAS vizsgálat alapján a posztoperatív légzőszervi szövődményeket főként betegjellemzők és altatási idő befolyásolják, leginkább GI műtéteknél.