Az európai RDS-irányelv 2025 üzenete: korábbi, kíméletesebb és célzottabb légzéstámogatás a koraszülötteknél

A szemléletváltás iránya

A cikk a respirációs distressz szindróma kezelésének hetedik európai konszenzusverzióját közli a 2025 közepéig rendelkezésre álló irodalom áttekintése alapján. Az ajánlás központi tétele, hogy a pozitív nyomású lélegeztetés káros hatásainak mérséklése és az intubáció elkerülése önmagában is prognózisformáló törekvés. A cél ugyanis nem pusztán a túlélés, hanem a tüdősérülés nélküli túlélés maximalizálása.

Az összefoglaló rámutat, hogy a koraszülött-ellátásban ma már egyre kisebb gesztációs korú újszülöttek aktív kezelése történik, ugyanakkor a bronchopulmonalis dysplasia (BPD) aránya továbbra is magas. Ebből következik, hogy az ellátási stratégiákat egyre inkább a kíméletes respiratórikus támogatás logikája szervezi, amit az új irányelv több ponton is megerősít és frissít.

A változások közül a szerzők külön kiemelik: a szülőszobán az időalapú megközelítéssel szemben a fiziológiás alapú köldökzsinór-ellátás került előtérbe. A nagyon éretlen újszülötteknél ismét hangsúlyossá vált a profilaktikus surfactantadás lehetősége a LISA-korszakban, míg a nem invazív támogatás terén a nasalis intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV) erősebb opciónak bizonyul a klasszikus CPAP-nál. A surfactantadás küszöbértéke változatlanul 0,3-es oxigénfrakció (FiO₂) körül marad, de a döntéshozatalban az ajánlás immár jóval nagyobb szerepet szán a point-of-care tüdőultrahangnak (LUS).

Prenatális előkészítés és szülőszobai stabilizálás

Az irányelv világosan rögzíti, hogy az RDS megelőzése nem a születés pillanatában kezdődik. A veszélyeztetett terhességek korai felismerése, a cervixhossz és a különböző biomarkerek használata, a nagy kockázatú esetek perinatális centrumba irányítása, valamint az antenatalis kortikoszteroid-kezelés és a magnézium-szulfát alkalmazása egyetlen, szorosan egymásra épülő preventív láncot alkot.

Az antenatalis kortikoszteroid-kezelés (ACS) továbbra is alapvető beavatkozás azokban a terhességekben, ahol a 34. hét előtt valószínűsíthető a koraszülés, és aktív újszülött-ellátás várható. A szerzők ugyanakkor figyelmeztetnek a túlkezelés kockázatára is: a szteroidot csak azoknál indokolt alkalmazni, akiknél valóban nagy a koraszülés esélye. A feleslegesen adott kezeléshez ugyanis kedvezőtlen fejlődési következmények társulhatnak, különösen akkor, ha a szülés végül a terminus közelében történik.

A szülőszobai ellátásban az ajánlás első lépésként a késleltetett köldökzsinór-ellátást (DCC) vagy – ha az infrastruktúra és a gyakorlat megengedi – a fiziológiás alapú köldökzsinór-ellátást (PBCC) támogatja. A lényeg, hogy a köldökzsinór ne kerüljön leszorításra a tüdő megfelelő aerációja előtt, mivel ez kedvezőbb túléléssel és jobb kombinált kimenetellel társul.

A születés utáni első percekben a spontán légzés támogatása az elsődleges. A legtöbb RDS-kockázatú koraszülött megkísérel önállóan lélegezni, ezért a túl korai, agresszív beavatkozás helyett a stimuláció, a CPAP alkalmazása, a megfelelő PEEP beállítása és a normothermia fenntartása jelenti az optimális induló stratégiát. A 32. gesztációs hét alatti újszülötteknél a meleg, párásított gázkeverék, a műanyag fólia, a sapka, a kellően meleg szülőszoba és a túlhűlés szigorú elkerülése az ajánlás integráns része.

Az oxigénindítás terén az új dokumentum differenciáltabb megközelítést javasol. A 29. hét előtt születetteknél a 0,6-os kezdő FiO₂ az ajánlott, mert ezzel kevesebb bradycardia és kevesebb újraélesztési eszkaláció társulhat. Az oxigénadást ugyanakkor végig pulzoximéterrel kell titrálni: 5 percen belül a legalább 80%-os szaturáció, illetve a 100/perc feletti szívfrekvencia elérése a cél.

Surfactant: korán, célzottan, lehetőleg intubáció nélkül

A dokumentum egyik legfontosabb üzenete, hogy a surfactant továbbra is központi terápiás elem, de a beadás módja és időzítése legalább olyan fontos, mint maga a készítmény. A kezelésnek a betegség korai szakaszában kell megtörténnie, miközben a lehető legtovább fenn kell tartani a nem invazív légzéstámogatást.

Jelenleg a surfactant vékony katéteren keresztüli beadása tekinthető a legkedvezőbb eljárásnak. A LISA/MIST-technika előnye, hogy a csecsemő CPAP mellett spontán lélegezhet, miközben a surfactant fokozatosan jut a légutakba. Az irányelv szerzői szerint ez az IN-SUR-E módszerhez viszonyítva csökkenti az invazív gépi lélegeztetés igényét, továbbá kedvezőbben alakul a halálozás vagy a BPD kombinált végpontja, valamint az intraventrikuláris vérzés (IVH) előfordulása is.

Az extrém kis gesztációs korú, különösen a 22–23. hétre született újszülöttek sajátos csoportot képeznek: náluk gyakran eleve tervezett intubáció és már az első percekben adott surfactant szükséges. A 24–30. hét között születetteknél, akik a stabilizáláshoz intubációra szorulnak, a surfactantot azonnal javasolt beadni a compliance gyors javítása és a mihamarabbi extubálás elősegítése érdekében.

Azoknál a koraszülötteknél, akiknél nem történik intubáció, a döntés a klinikai romlás, az oxigénigény és a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján születik meg. Bár az ajánlás változatlanul a 0,3 körüli FiO₂-küszöböt tekinti irányadónak, kiemeli, hogy a point-of-care tüdőultrahang (LUS) megfelelő jártasság esetén a korai RDS-felismerés és a surfactant-szükséglet megítélésének rendkívül megbízható eszköze lehet – érzékenyebb módon, mint az oxigénigény önmagában.

A készítményeket illetően a dokumentum rögzíti, hogy a rendelkezésre álló természetes surfactantok ekvivalens dózisban hasonló hatékonyságúak lehetnek. Ugyanakkor a poractant alfa 200 mg/kg-os kezdő dózisa előnyösebb klinikai választás, mint a 100 mg/kg-os adag. Ismételt dózis is adható, amennyiben a klinikai és oxigenizációs kép alapján az RDS-re utaló jelek tartósak, és más ok kizárható.

Nem invazív és invazív respiratórikus stratégia

A nem invazív légzéstámogatást az ajánlás szerint már a születéstől el kell indítani minden olyan RDS-kockázatú újszülöttnél, akinek a stabilizálásához nem szükséges intubáció. Bár a CPAP továbbra is alapterápia, a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a nasalis intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV) – különösen szinkronizált formában – hatékonyabban csökkentheti az intubáció szükségességét, és a posztextubációs időszakban is kedvezőbb eredményeket mutat.​

A magas áramlású orrkanül (HFNC) kényelmesebb és kevesebb orrsérüléssel társulhat, de elsődleges támogatásként több kezelési kudarccal jár, mint a CPAP. Emiatt inkább a leszoktatási szakasz részeként vagy tartalék CPAP-háttérrel tekinthető jó opciónak. A kétfázisú (bi-level) CPAP-eszközök a cikk szerint nem mutattak érdemi előnyt a hagyományos CPAP-pal szemben.

Amikor az invazív lélegeztetés elkerülhetetlenné válik, az irányelv következetesen tüdőkímélő (lung-protective) stratégiát vár el. A cél az elfogadható gázcsere biztosítása úgy, hogy a túlfeszítés (volutrauma) és az atelektrauma egyaránt elkerülhető legyen. Ennek szellemében az elsőként választandó eljárás a volumencélzott lélegeztetés (VTV), mivel a nyomáskontrollált módhoz képest korábbi extubálással, ritkább légszivárgással és alacsonyabb BPD-incidenciával társul.

A dokumentum tüdőkímélő alternatívaként tárgyalja a nagyfrekvenciájú oszcillációs lélegeztetést (HFOV) is, különösen a "nyitott tüdő" koncepció mentén alkalmazva. A neurálisan vezérelt ventilációs támogatás (NAVA) javíthatja a beteg-lélegeztetőgép szinkronizációt, de az erre vonatkozó bizonyítékok köre egyelőre szűkebb.

Az extubálás időzítése továbbra is komplex klinikai döntés marad. A koffeinterápia ugyanakkor szilárd helyet foglal el az ellátásban: csökkenti a légzéstámogatás idejét, mérsékelheti a BPD kialakulásának kockázatát, és standard dózisban profilaktikusan is javasolt a 32. hét előtt született koraszülötteknél. Bizonyos fokú (permisszív) hypercapnia megengedhető, amennyiben a pH 7,22 felett marad, a hypocapnia azonban kifejezetten kerülendő.

Támogató intenzív terápia: nem háttérelem, hanem kimenetelformáló tényező

Az ajánlás külön fejezetben foglalkozik azokkal a támogató elemekkel, amelyek a respiratórikus ellátás eredményességét alapvetően meghatározzák. A stabil testhőmérséklet fenntartása, a folyamatos monitorozás, a vérgáz- és vérnyomás-követés, valamint a mellkasröntgen és a point-of-care ultrahang azonnali hozzáférhetősége ma már nem csupán szervezési kérdés, hanem alapvető minőségi követelmény.

Az antibiotikum-használat terén a dokumentum határozottan visszafogott álláspontot képvisel. A korai empirikus kezelés súlyosan károsíthatja a bélmikrobiomot, és összefüggésbe hozható a necrotizáló enterocolitis (NEC), illetve a BPD fokozott kockázatával. Ennek megfelelően az antibiotikum-terápia csak szepszisre utaló egyértelmű, további kockázati tényezők esetén indokolt, és negatív tenyésztési eredmények mellett 24–36 órán belül leállítandó.

Ugyancsak kritikus pont a korai folyadék- és táplálási stratégia. A szakemberek az első napokban rendszerint 70–80 ml/kg/nap folyadékbevitelt javasolnak a nátriumpótlás kezdeti mellőzésével, korai parenteralis táplálással, valamint az anyatejes enteralis táplálás mielőbbi megkezdésével. Hemodinamikailag stabil csecsemőknél a táplálás felépítése viszonylag gyors lehet, a 30–32. hét közöttieknél pedig a teljes enteralis táplálás akár már az első naptól szóba jöhet.

A vérnyomás és a szöveti perfúzió megítélésében az irányelv egyértelműen elmozdul a numerikus küszöbértékek mechanikus követésétől. Fontos alapelv, hogy az alacsony vérnyomás önmagában nem azonos a kezelendő keringési elégtelenséggel. A beavatkozás szükségességét a szervperfúzió klinikai jeleihez (oliguria, acidosis, elhúzódó kapilláris újratelődés) kell igazítani, ideális esetben ultrahangos hemodinamikai értékeléssel (echokardiográfia) kiegészítve. A volumenpótlás rutinszerű alkalmazását az ajánlás nem támogatja. A perzisztáló ductus arteriosus (PDA) gyógyszeres zárásában az indometacin, az ibuprofen és a paracetamol hasonló hatékonyságú alternatívák, azonban az utóbbi kedvezőbb vesebiztonsági profillal rendelkezik.

Sweet DG, Carnielli VP, Greisen G, Hallman M, Klebermass-Schrehof K, Lavizzari A, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2025. Neonatology. Published online March 9, 2026. doi:10.1159/000551062.