A direkt oralis antikoagulánsok összehasonlítása a standard hármas terápiával pitvarfibrillációban és PCI-ben

A koszorúér-betegség (CAD) és a pitvarfibrilláció (PF) számos közös kockázati tényezővel rendelkezik (diabétesz, hypertonia, genetikai faktorok), ezért a CAD és a PF előfordulhat ugyanannál a személynél.

A PF-betegek körében 6,4% és 46,5% között mozog a CAD prevalenciája, de ennek ellenére a két betegségben alkalmazott antitrombotikus kezelés eltérő: CAD-ben vérlemezkegátló terápiát alkalmaznak, PF-ban pedig antikoagulánsokat, ezért egyidejű kezelés esetén a vérzés kockázata fokozott lehet, és súlyos szövődmények léphetnek fel.

A direkt oralis antikoagulánsok bevezetése forradalmasította a PF terápiáját, mivel a DOAC-ok biztonságosabbak a warfarinnál, miközben ugyanolyan hatékonyak. Az érvényben lévő irányelvek a PF első vonalbeli kezelésére javasolják a DOAC-okat, ugyanakkor a warfarint és más KVA-antagonistákat szintén ajánlanak például kettős vérlemezkegátló terápia (DAPT) esetén. A PIONEER AF-PCI vizsgálat alátámasztotta, hogy a napi egyszeri 15 mg rivaroxaban, illetve a napi kétszer 2,5 mg rivaroxaban DAPT-val kombinálva nagyobb mértékben csökkentette a vérzés kockázatát, mint a KVA+DAPT, míg a kardiovaszkuláris halálozás, MI és stroke tekintetében azonos értékűek voltak. Ezek az eredmények igazolják az rivaroxaban protektív hatását az akut koszorúér szindróma kezelésében.

A 110 vagy 150 mg dózisú dabigatran és egy P2Y12-antagonista (az esetek többségében 75 mg clopidogrel) kombinációjának hatását értékelő RE-DUAL vizsgálat eredményeinek publikálását követően a kutatók elvégezték a metaanalízist azzal a céllal, hogy a DOAC-ok hatásosságát és biztonságosságát értékeljék a PCI-n átesett, nem billentyű eredetű PF-ben szenvedő betegeknél hármas vagy kettős antithrombotikus terápia során. A metaanalízisbe 4849 beteget vontak be. A standard hármas terápiával való összehasonlításkor a DOAC-okkal kezelt betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a vérzések, ezen belül a major vérzések kockázata (RR=0,66, CI 95%). A kutatás eredményei három fontos tényt igazolnak: az első, hogy a DOAC-ok alkalmazása összességében biztonságosabb és legalább olyan hatékony, mint a warfarin, a második, hogy a DOAC-okkal végzett kettős terápia biztonságosabb és legalább olyan hatékony, mint a warfarinnal végzett hármas terápia, a harmadik pedig, hogy a DOAC-okat alkalmazó kettős terápia ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a DOAC-ot alkalmazó hármas terápia.

A PF-betegek körülbelül egyharmadánál fordul elő egyidejűleg potenciálisan revaszkularizálható CAD, ezért az antithrombotikus terápia rendkívül fontos a klinikai gyakorlatban. Az új európai irányelvek szerint PCI-t követően legalább 1 hónapig KVA és aszpirin plusz clopidogrel terápia ajánlott (standard hármas terápia), ami legfeljebb 6 hónapig folytatható magas ischémiás kockázat esetén. Az Európai Kardiológiai Szövetség által az egyetlen, kifejezetten számításba vett DOAC a rivaroxaban, napi 1 x 15 mg adagban, aszpirinnel és clopidogrellel kombinálva. Nem ajánlják viszont a harmadik generációs P2Y12-inhibitorok alkalmazását a feltételezhetően magas vérzési kockázat miatt.

PF-ban a kettős vérlemezkegátló terápia nem elégséges a thromboembóliás szövődmények kivédésére, másrészt viszont a KVA-val végzett hármas terápia csaknem megduplázza a vérzés kockázatát, függetlenül a kezelés időtartamától. A KVA-kat eddig előnyösebbnek tartották a DOAC-okkal szemben, mivel nem állt rendelkezésre elegendő adat a DOAC-ok hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatban PCI utáni PF kezelésében.

Az a tény is érdeklődésre tarthat számot, hogy az eredmények alapján a kettős antithrombotikus terápia ugyanolyan hatékony lehet, mint a hármas terápia. Ezek az adatok összhangban vannak a WOEST vizsgálat eredményeivel, amelyben a clopidogrelből és KVA-ból álló kettős terápiával kezelt betegeknél alacsonyabb volt a vérzéses epizódok kockázata, összehasonlítva a DAPT plusz oralis antikoaguláns kombinációval (RR=0,36), míg a thromboembóliás események gyakorisága hasonló volt, kivéve az ischémiás stroke előfordulását, ami a kettős terápiával kezelt csoportban szignifikánsan rosszabb volt (RR=0,25).

Nagyobb betegpopulációk esetében ugyanakkor még további bizonyítékokkal kell alátámasztani ezt az előzetes analízist, és értékelni kell a folyamatban lévő, apixabannal és edoxabannal végzett klinikai vizsgálatok eredményeit.

 

Forrás: Brunetti ND, Tarantino N, De Gennaro L, et al, Direct oral anticoagulants versus standard triple therapy in atrial fibrillation and PCI: meta-analysis, Open Heart 2018;5:e000785. doi: 10.1136/openhrt-2018-000785

Szerző:

PHARMINDEX Online