Esettanulmány

A 78 éves, pitvarfibrillalo, acenocumarolt szedő nőbeteget fulladás, mérhetetlen INR miatt küldi az SBO osztályunkra.

A hozzátartozó elmondása szerint kórházba kerülése előtt influenzaszerű tünetei voltak. Kis terhelésre is fulladt. Láza nem volt. 7 napig antibiotikumot szedett (gyógyszert, hatóanyagot megnevezni nem tudta). Mivel állapota nem javult, sürgősségi ambulanciára szállították.  Köhög, köpete nehezen szakad fel. Mellkasi fájdalma nincs. Hányinger, hányás felvételkor nincs. Hasa nem fáj. Elmondása szerint széklete laza állagú, véresnek, feketének nem látta. Vizelete nem csíp, nem véres. Lábai nem dagadnak.

Korábbi betegségek:

Essentialis Hypertonia, ISZB, korábban már ismert, acenocumarollal kezelt Non valvularis pitvarfibrilláció, (incontinentia urinae).

2013.12.15.: Adeno cc. Corpus cervicis miatt Szegedi Tudomány Egyetem Nőgyógyászati Klinikán műtötték.

2010.: Rectum adeno cc. (pT4, N0, M0) miatt hemicolectomia történt jó nyirokcsomó status mellett resectio, utókezelés nem volt szükséges.

Gyógyszerei:

2 x 1/2 tabl. Concor (5 mg), másnaponta 1 tabl. Furosemid + 1 tabl. Kálium retard, 

1 x 100 mg Asactal, 1 x 1/2 tabl. Digoxin (szombat, vasárnap szünet), 2 x 1 tabl. Frontin (0,25 mg),

reggel 1 tabl. Tritace (5 mg), Syncumar napi fél tabl.(szerdán és szombaton napi 1/4 tabl.)

Nitromint tapasz, 2 x 1 tabl. Adexor MR (35mg), 

Gyógyszerérzékenységről nem tud.

Státusz:

Kp. fejlett, kp. táplált, kp. vértelt bőr és nyálkahártya, icterus, cyanosis nem látható, oedema nem tapintható. Érdes alaplégzés, mindkét oldalon pangás hallható.

Arrhytmias szívműködés, durva zörej nem hallható.

Has puha, betapintható, kóros resistentia nem tapintható, nyomásérzékenységet nem jelez, bélhangok megtartottak. Jobb bordaív alatt haránt, - alsó med. laparoscopia hege. Máj, lép nem tapintható. Gerince ütögetésre nem érzékeny, vesetájak szabadok.

RDV: Ujjal elérhető magasságban kóros resistentia nem tapintható, kesztyűujjon normochrom székletnyom, Weber pozitív. Pelenkában szalmasárga színű vizelet van.

RR: 140/80 Hgmm.

Laborból kiemelendő GFR: 51 ml/perc.

A mérhetetlenül magas INR értékek alacsony acenocumarol dózis mellett, valamint a beteg inkooperabilitása azt a gyanút keltette bennünk, hogy az idős beteg nem követte a Syncumar dozírozási sémáit és/vagy az előírt K-vitamin szegény diétát. Feltételezve, s a kikérdezés során megerősítést nyert az idős hölgy mentális zavartsága. Ezért egy korszerű, biztonságosabb, terápiára volt szükségünk, mely legalább olyan hatékony, mint a hagyományos K vitamin antagonisták, mind a systemas embolia/stroke prevenció tekintetében, másrészt kellő tapasztalattal rendelkezünk a biztonságosságát tekintve. Olyan terápiára esett a választásunk, amit a betegnek a legegyszerűbb követnie, elég napjában egyszer bevennie, nem kell dózist módosítani, nem kell diétát tartania mellette.

Döntésünk előtt részletesen tájékozódtunk a DOAC-al végzett tanulmányok eredményeiről.

Bár eddig nem történt közvetlen (haed-to-haed) összehasonlítás, mely a legpontosabb információt nyújtotta volna számunkra, így a DOAC-kal végzett négy nagy nemzetközi, randomizált, kontrollált tanulmány (RCT) eredményeit: RE-LY (dabigatran), a ROCKET AF (rivaroxaban), az ARISTOTLE (apixaban), és az ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) is figyelembe véve próbáltuk a legmegfelelőbb személyre szabatott terápiát találni betegünk számára.

Választásunk a Rivaroxaban hatóanyagra esett, mivel ismereteink szerint ezzel a hatóanyaggal történt a legtöbb vizsgálat és vele van a legtöbb tapasztalat az idős, multimorbid, magas vérzési kockázatú betegek esetében, ellentétben a többi DOAC-kal. A rivaroxaban igazolta non-inferiotását a warfarinnal szemben az elsődleges végpont (stroke/systemás embolizáció) esetében, mindamellett, hogy az elsődleges biztonságossági végpont is megnyugtató eredményt hozott.

A szakirodalmat áttekintve úgy gondoltuk, hogy hosszú távon a Xarelto® lenne a legoptimálisabb terápia. Nem szükséges a havonta történő vérvétel, egyszerű dozírozása, biztonságos hatása, nem szükséges a K vitamin tartalmú étrendi megszorítás betartása, testsúly független, és a beszűkült vesefunkció esetén is egyszerű dózismódosítással adható. Fenti megfontolások után a betegnek napi egyszeri 20 mg rivaroxaban tablettát javasoltunk, azonban a beteg romló vesefunkciója miatt fél év múlva kontrollra visszarendeltük, amikor labor eredmények tükrében szükség esetén 15 mg-ra redukáljuk rivaroxaban dózisát. A megfelelő compliance hiányában gyakran történnek nem kívánatos események (tromboembolia vagy vérzés) a helytelen gyógyszerszedés és a rendszeres INR ellenőrzés hiányából adódóan, amit ebben az esetben sikerült időben elkerülni.

A beteggel és a hozzátartozókkal is megbeszéltük a terápiaváltás okát, egyeztettük az új terápia anyagi vonzatát, amit a várható előnyök mellett vállaltak.

 

A fenti írásmű a Bayer Hungária Kft. felkérésére és támogatásával jött létre.
PP-M_RIV-HU-0001-1 2019.03.19.

 

Szerző:

Dr. Al-Nhmi Ahmed Abdulla belgyógyász főorvos - Bajai Szent Rókus Kórház 6500 Baja, Rókus u. 10.