Idegsebészeti beavatkozás rivaroxaban csúcskoncentráció mellett

Nem-billentyűeredetű pitvarfibrillációban a legtöbb betegnél stroke megelőzésére, illetve vénás tromboembólia megelőzésére és kezelésére az orális antikoaguláns terápia alkalmazható. Korábban az egyetlen, klinikumban használt antikoaguláns szerek a K-vitamin antagonisták (KVA) voltak.

Biztonságos alkalmazásukhoz nehezen előrejelezhető farmakokinetikai tulajdonságaik miatt a nemzetközi normalizált ráta (INR) segítségével a véralvadásgátló hatás rendszeres monitorozása szükséges. A hosszú féléletidő miatt szedésük abbahagyását követően az antikoaguláns hatás sokáig fennmaradhat. A K-vitamin adása az INR normalizációjához szükséges időt ugyan csökkenti, a hatás eléréséhez még így is több órára van szükség. KVA alkalmazása esetén emiatt a véralvadási faktorok gyors újrapótlására és a véralvadási képesség sürgős visszaállítására véralvadási faktorok komplexeit (protrombin komplex koncentrátum, PCC) használják.

Az elmúlt évtizedben új típusú antikoagulánsokat (NOAC) fejlesztettek ki. Ezek monitorozás nélkül is használhatóak, azonban az olyan tesztek, amelyek segítségével véralvadásgátló hatásukat mérni lehetne, nehezebben elérhetők. Amíg a dabigatran nevű trombingátló hatása egy specifikus monoklonális antitest-fragmentummal (idarucizumab) azonnal gátolható, az Xa gátlók ellenszereit jelenleg is vizsgálják, így a klinikum számára egyelőre nem elérhetők. Az olyan betegek esetében, akik orális Xa faktor gátlószereket szednek és sürgős operációra van szükségük, a beavatkozás vérzés kockázatával járhat. Jelen tanulmányban tárgyalt esetben a legfontosabb klinikai kérdés tehát az volt, hogy annak a betegnek, aki rövid időn belül vette be NOAC gyógyszerét a magas kockázatú operációja PCC használata mellett vajon lehetséges-e. A problémával kapcsolatban az in vitro vizsgálatok, az állatkísérletek és a klinikai vizsgálatok egymásnak ellentmondó eredményekkel szolgáltak. Az aktuális irányelvek szerint a PCC-k magas dózisban (50 IU/kg) alkalmazandók olyan betegekben, akiknél akut, életveszélyes vérzés jelentkezik, illetve nagy mennyiségben kaptak Xa faktor antagonistát, azonban az olyan betegekben, akiknél vérzés nem jelentkezett és a véralvadás visszaállítása a cél, az iránymutatás korlátozott. Fontos megjegyezni, hogy a PCC-k, különösen az aktivált PCC-k, protrombotikus kockázatot jelentenek, amely mellékhatást használatuk esetén fontos figyelembe venni. 

A 80 éves, kaukázusi nőbeteg (72 kg testtömeg, 60 ml/min/1,73 m2 becsült kreatinin clearance) a jobb láb kínzó fájdalmának panaszával került a Leuveni Egyetemi Kórház sürgősségi osztályra. A fájdalom első alkalommal hét nappal korábban hirtelen, hányás közben jelentkezett. Kórtörténetében nem-billentyűeredetű pitvarfibrilláció szerepelt, amelyre az utóbbi három évben napi 15 mg rivaroxabant szedett. A thoracolumbális gerinc CT vizsgálata kóros eltérést nem mutatott. Intravénás fájdalomcsillapítás céljából geriátriai osztályra került. A negyedik nap reggel 8.08-kor rivaroxabant kapott. Ezután tisztálkodáskor nem érezte és nem tudta mozgatni a lábát. A sürgős neurológiai vizsgálat petyhüdt izombénulást és T10-T11 alatti érzéketlenséget állapított meg. Az MRI vizsgálat T11-L1 magasságban egy T2 heterogénen halmozó képletet azonosított. Idegsebészi vélemény alapján az egyetlen megoldás a műtét volt. Hematológiai konzultációt követően, egyértelmű szakmai iránymutatás híján a műtét mellett döntöttek. A preoperatív vérmintából a trombin idő 25 mp (a normáltartomány 9,4-12,5 mp; INR 2,1), az aktivált parciális tromboplasztin idő 34,9 mp (a normáltartomány 25,1-36,5 mp), a vérlemezkeszám pedig 357x109/ml volt. A műtét előtt a beteg 50 U/kg PCC-t, valamint 2x1g tranexámsavat kapott bolusban. 12.40-kor T11-L1 magasságban laminektómiát és durotómiát követően szubdurális hematómát tártak fel, amelyet eltávolítottak. A seb bezárásáig a vérveszteség 100 ml volt. További PCC használatára vagy transzfúzióra nem volt szükség. Az operáció utáni 24 órában a tranexámsav adagolása folytatódott (6x1 g bolus). A preoperatív vérminta rivaroxaban szintje kromogén anti-Xa faktor esszé segítségével 440 ng/ml volt, amely csúcskoncentrációnak felel meg. A kínzó fájdalom közvetlenül a műtét után nagy mértékben enyhült, de a neurológiai funkció nem állt helyre. A beteg rehabilitáció céljából visszakerült a geriátriai osztályra. A tromboprofilaktikus enoxaparint az operáció után egy napig tovább kapta. A PCC-k beadása után 17 órával a vér rivaroxaban szintje 46 ng/ml, a protrombin idő 14,3 mp volt. Egy hónappal a műtétet követően a neurológiai státuszban nem volt változás, illetve tromboembóliás szövődmény sem alakult ki.

Az intrakraniális, illetve intraspinális vérzés az antikoaguláns terápia ritka, de veszélyes szövődménye. A KVA-kal szemben a NOAC-ok használata a koponyán belüli vérzés kockázatát jelentősen csökkenti, azonban sürgős sebészi beavatkozás esetén az ellátással kapcsolatban egyelőre korlátozottak az ismereteink. Jól megjósolható farmakokinetikájuk következtében az aktuális antikoaguláns hatás meghatározásához a legfontosabb adat a NOAC utolsó dózisának beviteli időpontja. Mivel a NOAC-ok féléletidejét a veseelégtelenség meghosszabbíthatja, a vese állapotának felmérése szintén fontos lehet. A különböző véralvadási vizsgálatok, pl. protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő eredményét – bár koncentrációjukkal nem egyenes arányban – a NOAC-ok használata befolyásolja. In vitro preklinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a II, VII, IX és X faktor tartalmú PCC-k használata (különösen 50 U/kg-os, nagy dózisban) a NOAC-ok hatását gátolja. Állatmodellekben a PCC-k NOAC kezelés mellett is hatékonyan gátolták a vérzést. Egészséges önkénteseken végzett véralvadási tesztek azt mutatták, hogy a PCC-k nagy dózisú (50 U/kg) alkalmazása a rivaroxaban, illetve apixaban hatását ellensúlyozza. A PCC-k használata tehát javasolt olyan betegek esetében, akik Xa gátló kezelés alatt állnak és súlyos, életveszélyes vérzésük van, amely a hagyományos beavatkozásokra nem reagál.

Az eddigi tapasztalatok alapján megállapítható, hogy az olyan betegek esetében, akiknél nincs vérzés, de sürgős sebészi beavatkozásra van szükség, a fentiekben részletezett protokoll ajánlott. A protokoll összefoglalva: az operációról való döntés meghozatalakor 1 g tranexámsav iv.; az operáció előtt 1 g tranexámsav iv. bolusban és 50 U/kg PCC; az operáció közbeni súlyos vérzés esetén még egyszer 50 U/kg PCC; végül az operációt követő 24 órában 6x1 g tranexámsav iv. bolusban.

 

Forrás:

De Vlieger J, Dietvorst S, Demaerel R, Verhamme P, Nuttin B, Vanassche T. Neurosurgery in a patient at peak levels of rivaroxaban: taking into account all factors. Res Pract Thromb Haemost. 2017 Aug 10;1(2):296-300. doi: 10.1002/rth2.12035.

Szerző:

PHARMINDEX Online