Kezelési arány és perzisztencia oralis antikoagulálásra szoruló betegeknél

Az új, nem K-vitamin-antagonista oralis antikoagulánsok megjelenése nyilvánvalóan átalakította a nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-prevencióját, azonban ezekről a változásokról korlátozottak a való életből származó adatok. Egy amerikai munkacsoport betegbiztosítási adatok alapján végzett retrospektív kutatása e hiányokat kívánja pótolni.

Egy integrált egészségügyi adatbázisból a 2010 és 2013 között nem billentyűeredetű pitvarfibrillációval újonnan (12 hónapon belül) diagnosztizált betegek adatait kérték le. Azokat a pácienseket vonták be, akik a diagnózist követően legalább egy alkalommal oralis antikoaguláns szert (warfarint, dabigatrant, rivaroxabant vagy apixabant) váltottak ki. A betegeket a CHADS2-pontszám szerint csoportosították, és rögzítették az oralis antikoagulánssal kezeltek arányát és a kezeléssel kapcsolatos perzisztenciát a terápia kezdetétől annak megszakadásáig, az indikáció megszűnéséig vagy a vizsgálati időszak végéig.

Az elemzés során 45 092 beteg adatait értékelték. Az átlagos követési idő 2,25 év (±0,85 év) volt. Ez idő alatt a betegek 72,7%-ánál szakadt meg a kezelés – majdnem negyedrészüknél három hónapon belül, 55%-uknál egy éven belül. A terápia megszakadásáig eltelt idő átlaga 255±249 nap volt.

A betegek kevesebb mint fele, 41,1% részesült oralis antikoaguláns-kezelésben. A kezeltek aránya a kezdeti stroke-kockázattól függően valamelyest eltérő volt: kettőnél kisebb CHADS2-érték mellett 39,8%; kettő vagy három pont esetén 42,4%; míg háromnál magasabb CHADS2-pontszámnál 40,3% kapott oralis antikoagulánst (p<0,001). A kezelt betegek a kezeletlenekkel összehasonlítva némileg fiatalabbak voltak (70±12,2 év vs. 71±14,3 év; p<0,001), többen voltak a férfiak (59,7% vs. 52,5%; p<0,001), enyhén magasabb volt náluk a stroke rizikója (CHADS2-pontszám: 2,03±1,3 vs. 1,98±1,4; p<0,001), és alacsonyabb a vérzés kockázata (HEMORR2HAGES: 2,55±1,8 vs. 2,80±1,9; p<0,001). A magasabb stroke-veszély általában magasabb vérzéses kockázattal társult.

A vizsgálat leglényegesebb megállapítása, hogy a pitvarfibrillációval diagnosztizált betegek közel 60%-a a diagnózistól számított legalább két éven át nem részesült az evidenciák alapján megfogalmazott irányelveknek megfelelő antikoaguláns kezelésben. Ráadásul a betegek több mint felénél az elindított oralis antikoagulálás egy éven belül megszakadt.

Figyelemre méltó, hogy a jelen vizsgálatban nem találtak konzisztens kapcsolatot a kezelési arány és a kezdeti CHADS2-pontszám között. Nagyobb stroke-kockázat esetén értelemszerűen nagyobb szükség lenne a prevencióra, azonban a legmagasabb kezelési arányok nem a legnagyobb rizikójú csoportokban fordultak elő. Az elemzésből kiderült, hogy a magasabb CHADS2-pontszámok esetén a HEMORR2HAGES-pontszámok átlaga is magasabb, vagyis a nagyobb stroke-rizikó rendszerint nagyobb vérzésveszéllyel jár együtt. Ez mindenképpen nehezíti a terápiás mérlegelést, hiszen mindkét tényező nagy súllyal szerepel a döntésben. Korábbi tanulmányok megerősítették, hogy a szükséges oralis antikoagulálástól való vonakodás egyik fő tényezője a vérzéstől való félelem.

Az elemzés során az is kiderült, hogy a kezelt betegek jelentős részénél áll fenn cardiovascularis komorbiditás. Ezen betegek jó eséllyel a társbetegségek kezelésére más gyógyszereket is szednek. Amennyiben az antikoagulálásra warfarint választanak, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások kihívást jelenthetnek, aminek kihatása lehet a perzisztenciára is.

A kezelőorvosok attitűdje, a bizonyítékokon alapuló irányelvek alkalmazása vélhetően szintén befolyásolja a stroke-prevencióra szorulók kezelését. Tény azonban, hogy míg az irányelvek egyértelműen fogalmaznak az antikoagulálás szükségességéről pitvarfibrilláló betegeknél, nem hangsúlyozzák a hosszú távú perzisztencia jelentőségét. A megfelelő oralis antikoagulálás megkezdése és a perzisztencia javítása terén tehát még további erőfeszítésekre van szükség.

 

Forrás: Willey V, Franchino-Elder J, Fu AC, Wang C, Sander S, Tan H, et al. Treatment and persistence with oral anticoagulants among newly diagnosed patients with non-valvular atrial fibrillation: a retrospective observational study in a US commercially insured and Medicare Advantage population. BMJ Open 2018; 8(6): e020676.

Szerző:

PHARMINDEX Online