Tumoros betegek szekunder thrombosisprevenciója

A vénás thromboembolia (VTE) sajnálatosan gyakori az aktív daganatban szenvedő betegekben.

Bár az általános populációban a direkt oralis antikoagulánsok alkalmazása már elfogadott, a rákos betegek számára ma még a legtöbb irányelv a kis molekulasúlyú heparinokat ajánlja, mert az új típusú szerekkel ebben a betegkörben eddig kevés adat volt ismert. A Nemzetközi Thrombosis és Haemostasis Társaság most kiadott irányelvében az új randomizált vizsgálatok és klinikai tapasztalatok eredményeit is figyelembe véve tesz javaslatot a daganatos megbetegedésekkel összefüggő thrombosis kezelésére.

Az ajánlásban aktív tumoros betegnek tekintik a következők bármelyikét:

  • fél éven belül diagnosztizált vagy kezelt malignus daganat;
  • kiújuló, lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus daganat;
  • nem komplett remisszióban lévő malignus hematológiai daganat.

Direkt oralis antikoagulánsként a vénás thromboembolia kezelésére engedélyezett négy szert veszi számításba: a dabigatrant, az apixabant, az edoxabant és a rivaroxabant.

Két randomizált klinikai kísérletet értékeltek, amelyek a direkt antikoagulánsokat vizsgálták. A HOKUSAI Cancer egy nyílt vizsgálat volt a noninferioritás tanulmányozására, amelybe 1050 olyan daganatos beteget vontak be, akinél vénás thromboembolia alakult ki. A legalább öt napon keresztül alkalmazott LMWH után a betegek vagy napi 60 mg edoxabant kaptak, vagy 200 NE/ttkg dalteparint az első hónapban, majd ezt követően 150 mg/ttkg-ot, a randomizálásnak megfelelően. A kezeléseket 6–12 hónapon át folytatták. A 12 hónapos követés során az ismétlődő VTE vagy súlyos vérzés elsődleges kompozit végpontját edoxaban mellett a betegek 12,8%-ában, dalteparin mellett 13,5%-ában érték el, vagyis az edoxaban szignifikánsan nem volt rosszabb, mint a dalteparin, azonban előnyösebb sem. A vérzések kockázata kiemelkedően magas volt a gastrointestinalis daganatban szenvedő betegeknél.

A Select-D egy hat hónapos, prospektív, nyílt vizsgálat volt, amelyben 406, VTE-t elszenvedett daganatos beteget randomizáltak dalteparinra, illetve rivaroxabanra. A dalteparint az előző vizsgálathoz hasonló adagban adták, míg a rivaroxabant három hétig naponta kétszer 15 mg-os, majd napi egyszer 20 mg-os adagban. A VTE a dalteparinágon a betegek 11%-ában, a rivaroxabanágon a betegek 4%-ában ismétlődött meg. A súlyos vérzések gyakorisága dalteparin mellett 4%, rivaroxaban mellett 6% volt. A gyomor- vagy nyelőcsődaganatban szenvedő betegeknél a vérzési kockázat különösen magas volt.

A két vizsgálat metaanalízise megerősítette, hogy a direkt antikoagulánsokkal kezelt betegeknél a VTE ismétlődése ritkább, mint az LMWH-val kezelteknél, azonban a vérzéses szövődmények gyakoribbak.

A való élet adatait összegző tanulmányok szinte mindegyike alátámasztotta, hogy daganatos betegeknél az új típusú antikoagulánsok mellett ritkábban ismétlődik a VTE. E tanulmányokban azonban a vérzéses kockázatokat illetően az adatok már ellentmondásosak, ami vélhetően a napi gyakorlatban megnyilvánuló szelekciós, illetve indikációs torzítás eredménye.

A tartós antikoaguláns kezeléssel kapcsolatos, személyre szabott döntés során figyelembe kell venni a beteg preferenciáit, azonban az antikoagulálásra szoruló daganatos betegek körében az ezzel kapcsolatos irodalmi adatok korlátozottak. A kvalitatív adatok arra utalnak, hogy az LMWH-val járó napi injekciózás nem elfogadhatatlan a daganatos betegek számára. Más vizsgálatokból az derült ki, hogy e betegek elsősorban rákos betegként tartják számon magukat. Elsődleges prioritásuk a daganatellenes kezeléssel való összeegyeztethetőség, ezt követi a hatásosság – vagyis a VTE megelőzése –, majd a biztonságosság – azaz a vérzési kockázat. Az oralis vagy parenteralis alkalmazás kérdése csak ezután következik a fontossági sorban.

Az ismert adatok alapján tehát nem kétséges a direkt oralis antikoagulánsok hatásossága a daganatos betegekben, azonban a fokozott vérzési kockázat aggodalomra adhat okot. Sajnos, nem készült olyan vizsgálat, amelyben az új típusú antikoagulánsok biztonságosságát az ismert vérzési rizikóbecslő eljárások eredményeivel egybevetve értékelték volna. Így az eddig ismert adatok alapján a gastrointestinalis, illetve urogenitalis daganatos betegekben az új típus szerek alkalmazása esetén óvatosság ajánlott. A daganatok gyógyszeres terápiája gyors ütemben fejlődik, és a lehetséges gyógyszerinterakciók felderítése nem egyszerű. Az új daganatellenes gyógyszerosztályok, mint például az immunterápiás szerek antikoagulálással kapcsolatos összefüggései felderítetlenek. Figyelembe veendő az is, hogy a daganatos betegekben az új típusú szerekkel kapcsolatban eddig csak edoxabannal és rivaroxabannal van tapasztalat, dabigatrannal és apixabannal nem. A szekunder prevencióban a dabigatran és az edoxaban alkalmazását egy rövid LMWH-kezelés előzi meg, ugyanez nem szükséges az apixaban vagy rivaroxaban esetében.

Összefoglalva daganatos betegek szekunder VTE-prevenciójában a direkt antikoagulánsok javasolhatók, ha az általános vérzési kockázat alacsony és az aktuális kemoterápia mellett nem várható interakció. Magas vérzésveszély esetén, például gastrointestinalis vagy urogenitalis tumorokban LMWH ajánlható. Mind a direkt antikoagulánsok, mind az LMWH-k elfogadható alternatívaként jöhetnek szóba, ha az elsőként választandó szer valamilyen ok miatt kerülendő lenne.

A végső döntést minden esetben a beteg preferenciáinak figyelembevételével, vele egyeztetve kell meghozni.

 

Forrás: Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16(9): 1891–1894.

Szerző:

PHARMINDEX Online