A bizonyítékokon alapuló orvoslás optimális gyakorlata
A kutatásból származó evidenciák szükségesek – egyben azonban kevesek ahhoz, hogy mindig a betegek valódi érdekeinek megfelelő döntések szülessenek. Daganatos beteg esetén egy hatékony, ám toxikus kemoterápiás szer más-más tükörben mutatkozik meg: az egyik beteg tudja és akarja is a kezelést, a másik tudja, de nem akarja, a harmadik pedig még ha akarná sem tudná bevenni… A betegek bio-pszichoszociális kontextusa, beágyazottsága igen fontos szempont, és az orvos a kezelési rezsimek kialakításakor igen nagy szakértelemmel és gyakorlatias bölcsességgel kell eljárjon. Valahol ez lenne az evidenciákon alapuló orvoslás optimális gyakorlata.
A betegek szándéka, preferenciái sok mindent felölelnek: a saját prognózisát, perspektíváit, hiteit, elvárásait, célkitűzéseit, életprogramját, ugyanakkor fel kell mérniük egy-egy terápia előnyeit, kárát, költségességét, a kezeléssel járó kellemetlenségeket. 1 A beteg már onnan kezdve preferál dolgokat, amikor még csak a probléma, a betegség meghatározása, diagnosztizálása zajlik, majd a terápiás lehetőségek kiválasztása, a várható klinikai kimenetelekkel kapcsolatos tájékoztatás, és mindezek fontossági sorrendben sorolása.
A tájékoztatott beteg megteheti, hogy nem választja azt a terápiás protokollt, amely nem tartalmazza az ő szempontjait, preferenciáit. Pl. az ATP III terápiás irányelv (Adult Treatment Panel III), javasolja, hogy minden diabeteses beteg statin kezelésben is részesüljön. Vizsgálatok szerint csekély cardiovascularis kockázatú diabeteses betegek mintegy 70%-kal kevésbé szeretnének statin kezelésben részesülni (éppen azért, mert tájékoztatást kaptak a statinok mérsékelt coronaria-kockázatcsökkentő hatásáról), mint azon betegtársaik, akik egyszerűen "protokoll szerint" kapták a statinokat is. 2 Látható az érdekütközés: vagy a tájékoztatott beteg érdekeit követi az orvos – vagy a terápiás protokoll ajánlásait.
Feloldható-e az ellentmondás?
A beteg érdekeinek figyelembe vétele komplex kérdés. A beteget – érthető módon – számos érzelmi és szociális szál, vonatkozás is köti, befolyásolja egy döntési helyzetben. 3 Ha egészséges önkéntesek vizsgálata zajlik (Fázis I) akkor általában ezek a szempontok nem érvényesülnek. Korábbi döntésüket sok esetben megbánják a betegek, utólagosan másképp látják a dolgokat, így nehezebb meghatározni a valódi preferenciákat. Pl. az antithrombotikus terápiás irányelvek kidolgozása során, a rendkívül alapos, szisztematikus módszereket alkalmazó American College of Chest Physicians is heterogén és csekély bizonyító értékű evidenciákat talált a betegek oldaláról. 4
A betegekkel folytatott direkt konzultációkor eldöntendő, kiket kell meghívni: pl. a nagyközönséget, adott betegségben szenvedő személyeket, az ápoló személyzetet, stb., hogyan lehet tőlük információhoz jutni: ők is tagok lehetnek a tudományos üléseken, vagy megküldik javaslataikat, és hogyan lehet helyes egyensúlyt kialakítani az orvosszakmai vélemények – és a betegek javaslatai között. Az időhiány, forráshiány – és nem utolsó sorban a szakértelem hiánya – a betegek oldaláról sajnálatosan csökkenti az értékelhető anyagok, javaslatok beépítését. 5
Ezek a kihívások arra ösztönöznek, hogy új és jobb metodikákat kell kidolgozni. Optimizmusunkat kissé csökkenti az a tény,hogy a jelenlegi ajánlások minősége meglehetősen egyenetlen. Lássunk erre is egy élő példát! Egy vizsgálatban, Minnsetotában több mint 2000 diabeteses beteg került bevonásra, ahol 1:4 arányban definiálták, hogy a a HbA1c értéke éppoly fontos, mint a halálozás vagy a major morbiditás. 6 Évtizedeken át, a szakértők, a diabetes szervezetek, a gyógyszeripar mind-mind doktrinaszerűen kezelte ezt a kérdést: a HbA1c értéke testesíti meg a diabetes kezelés hatásosságát. Nos, a nagy randomizált vizsgálatok eredményei ezt nem erősítették meg…
Példánk egy kulcskérdést világít meg: a belülről feszítő kihívások ugyanazok szakértői oldalról és a betegek oldaláról egyaránt. Ebben mind-mind benne van egy adott vizsgálati szempont pártolása, támogatása, az evidenciákon alapuló orvoslás negálása, az evidenciák értékelése, összegzése,interpretálása, a vizsgálatok ereje, nyelvi problémák, a célok tisztázása 7 a szakértői testület tagjai közötti különbségek a szakmai tapasztalatot illetően, stb., és a terápiás irányelvek szigorú metodológiájával szembeni tisztelet hiánya.
Következtetés
A terápiás irányelvek szerkesztői fel kell ismerjék, számos esetben nincs információ arról, mit szeretne a beteg, így a személy valahol "uniformizálódik", egyediségét veszti. Az ajánlások ezért ritkán fogalmaznak meg teljességgel kötelezően betartandó terápiás javaslatokat. Az irányelvek szerkesztése nagyobb nyitottságot kell mutasson a "kétértelműség" felé, részben a terápiás ajánlások megfogalmazásakor, részben pedig megmutatja mi a betegek preferenciája, és ennek megfelelően alakítja az irányelvek szövegét.
A gyakorló orvos számára fontos a terápiás irányelv, az ajánlások ismerete. Talán a legfontosabb mégis az, hogy világossá tegyük, mi a beteg valódi érdeke, és mikor szorul háttérbe az ő érdeke – más szempontok érvényesülése miatt. A beteg érdekeinek figyelembe vétele az orvos számára nem egyszerű feladat. Bár az anájlások szimplifikálnak e tekintetben, az orvosi gondolkodás lényege valahol mindig az, hogy próbáljunk meg empatikus módon belehelyezkedni a beteg szempontrendszerébe, helyzetébe – így hozzuk meg döntésünket. Valójában ez lehet az evidenciákon alapuló orvoslás helyes gyakorlata.
Szerző, publikáció:
Corresponding Author: Victor M. Montori, MD, MSc, Mayo Clinic, 200 First St SW, Plummer 3-35, Rochester, MN 55905 (montori.victor@mayo.edu).
Published Online: October 28, 2013. doi:10.1001/jama.2013.281422.
REFERENCES
1 Montori VM, Devereaux PJ, Straus S, Haynes B, Guyatt G. Chapter 22.2. Decision making and the patient. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, eds. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice.2nd ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2008.
2 Weymiller AJ, Montori VM, Jones LA, et al. Helping patients with type 2 diabetes mellitus make treatment decisions: statin choice randomized trial. Arch Intern Med. 2007;167(10):1076-1082.
3 Epstein RM, Peters E. Beyond information: exploring patients’ preferences. JAMA. 2009;302(2):195-197.
4 MacLean S, Mulla S, Akl EA, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 suppl):e1S-23S.
5 Shippee ND, Domecq Garces JP, Prutsky Lopez GJ, et al. Patient and service user engagement in research: a systematic review and synthesized framework [published online ahead of print June 3, 2013]. Health Expect. doi:10.1111/hex.12090.
6 Murad MH, Shah ND, Van Houten HK, et al. Individuals with diabetes preferred that future trials use patient-important outcomes and provide pragmatic inferences. J Clin Epidemiol. 2011;64(7):743-748.
7 Boivin A, Green J, van der Meulen J, Légaré F, Nolte E. Why consider patients’ preferences? a discourse analysis of clinical practice guideline developers. Med Care. 2009;47(8):908-915.
8 Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 15. going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726-735.
