A Clostridium difficile fertőzés különféle forrásai

Néhány hozzászólás Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, et al. Use of multilocus variable number of tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis 2013;57:1094-1102 c. közleményéhez

1.

A C. difficile fertőzés teljes-genom szekvencia analízis útján történő epidemiológiai elemzése azt mutatta (1), hogy a fertőzés számos esetben genetikailag is különböző volt, és nem a kórházi milliő tüneteket mutató hordozói voltak a karrier személyek. A tünetmentes karrierek hozzájárulását a C. difficile fertőzés terjedéséhez eddig még nem vizsgálták. A C. difficile spórák a tárgyak felületén is megélnek – a sporocid dezinfektáns szerek ellenére (2) és a törzsek genetikai diverzitásához hozzájárulhatnak, ahogy az Eyre-vizsgálat ezt kimutatta. Kórházainkban végzett vizsgálatok alapján azonosíthatóak voltak a C. difficile rezervoárok. Egy esetben, C. difficile volt izolálható a tünetmentes beteg közvetlen tárgyi környezetéből (6 felületből 3 esetén), 3 nappal korábban, mielőtt a betegben bármilyen tünet kialakult volna. Ugyanaz a ribotípus volt észlelhető a betegben – és a környezetből származó izolátumban (ribotype 002). Ezért fontos a C. difficile fertőzések értékelésekor a beteg tárgyi környezetének feltehető rezervoárként való elemzése.

Shanom Ali, Ph.D. és mtsai

University College London Hospitals NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

2.

Eyre és mtsai vizsgálatukban megkísérelték nagyszámú beteganyagon - a C. diificile fertőzésnek feltehetően kitett személyek esetén - a transzmisszió dinamikájának fontosságát érzékeltetni. Vizsgálatuk hibájának tűnik, hogy a C. difficile esetek kimutatása enzim-immunoassay révén történt. Nagy-Britanniában ugyanaz az assay kit 46% szenzitivitást mutatott a C. difficile cytotoxigen kultúrán, 67%-ot a cytotoxin assay során (1); a további tesztelés szignifikáns mértékű eredményesség-javulást nem mutatott. (2) Kórházunkban ugyanaz az assay kit hasonlóan alacsony szenzitivitást eredményezett. (3) Eyre és mtsai e tekintetben nem elemezték a kórtörténetet. Tehát az nem tisztázott, hogy a diarrhoeás esetek egy része a laxativumok, bélrendszerre ható készítmények miatt fordult elő, vagy valamilyen egyéb, nem infekciózus oka lehetett. Kollégáimmal és másokkal együtt úgy véljük, hogy a C. difficile fertőzés laboratóriumi eredményeken alapuló diagnózisa önmagában túlértékeli a C. difficile fertőzés előfordulását. (4) Így a szofisztikált genom-analízissel sem léphetőek át a vizsgálat korlátai a transzmissziót illetően, azaz az alkalmazott diagnosztikus teszt az esetek felében nem érzékeny, vagy a kórtörténet során az aktív betegség megléte nem igazolódott.

Leonard A. Mermel, D.O.

Rhode Island Hospital, Providence, RI

A szerzők válasza

Ali és mtsai kommentárjához: egyetértünk abban, hogy a tárgyi környezet is lehet a C. difficile fertőzés forrása. Úgy véljük azonban, hogy az emberről emberre -, illetve a környezet tárgyairól történő transzmisszió az esetek javarészében nem tehető felelőssé a betegség kialakulásáért. Vizsgálatunkban a C. difficile esetek 45%-a genetikai szempontból különbözött a korábbi esetektől. Ez azt is jelenti, hogy a legtöbb fertőző forrás tipikus módon csak 1 esetet jelentett, egyebekben a multiplex szubszekvens fertőzéseket úgy tekinthetjük, hogy genetikailag rokoníthatóak, és az esetek 35%-áért felelősek, ahol a korábbi esettől 1-2 SNV-ben (single-nucleotide variant) tértek el.

Egyetértünk abban is, hogy a tünetmentes karrierek is fertőző forrásként kezelhetőek. Pl. egy újabb vizsgálatban 56, C. difficile fertőzés miatt hospitalizált beteg között 17 eset (30%) függött össze korábbi esetekkel, és 16 eset (29%) tünetmentes karrier személyekkel. (1) Vizsgálatunkat követően 18 tünetmentes C. difficile karriert azonosítottunk (14%) a 132 hospitalizált betegből. A teljes-genom szekvencia alkalmazásával számos lehetséges (direkt vs. környezeti) transzmissziót azonosítottunk, amely a fertőzöttekről a tünetmentes karrierekre való terjedést mutatta, de a vizsgálat kisebb betegszáma miatt nem találtunk evidenciát arra, hogy közvetlen transzmisszió történt volna tünetmentes karrierről indulva. (2) Ez azt jelenti, hogy ilyen típusú transzmisszió ritka jelenség, és nagyszámú tünetmentes karrier személy között fordulhat elő. Ez problémát jelenthet a források ellenőrzésekor, és felhívja a figyelmet a baktérium-expozíciót követő prevencióra, tehát a betegség kialakulásának meggátlására (pl. fokozott figyelemmel kísért antimikrobiális kezelés, ellátás).

Mermel észrevételére: a korábban dokumentált szignifikánsan magasabb mortalitás és és a biomarkerek emelkedett szintje a mi vizsgálatunk szerint az enzim immunoassay-vel vizsgált érintettnek vélt populáció C. difficile pozitivitást-t, míg a kontroll személyek e teszten negativitást mutattak, vagyis a betegek legnagyobb része valóban C. difficile fertőzőtt volt. (3) A hiányzó esetek a transzmisszió alábecsléséhez vezethetnek, de ahol egyébként is kevés eset kapcsolható, csekélynek tűnik a hatás. (4) Ahogy közleményükben is jeleztük, a megfigyelt diverzitás, a genetikailag rokonítható trendek és az elkülönülő esetek robusztus módon becsülhetőek, ha a hiányzó esetek előfordulása randomszerű. Megjegyezzük, hogy egy parallel, 21 hónapos vizsgálatban cytoxin assayvel és a konszekutív esetek aktív követése mellett Leeds-ben, (UK) hasonló eredmények születtek: 127/489 esetben(26%), - a mi vizsgálatunkban e számérték 19% -, volt fellelhető kapcsolat korábbi esettel, ahol 1-2 SNV-t észleltek, és iatrogén, kórházi kontakt valamilyen formáját. (5)

David W. Eyre, B.M., B.Ch. és mtsai

University of Oxford, Oxford, United Kingdom

Irodalom

1 Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, et al. Use of multilocus variable number of tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis 2013;57:1094-1102

2 Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A, et al. Asymptomatic Clostridium difficile colonisation and onward transmission. PLoS One 2013;8:e78445-e78445

3 Walker AS, Eyre DW, Wyllie DH, et al. Relationship between bacterial strain type, host biomarkers, and mortality in Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2013;56:1589-1600

4 Walker AS, Eyre DW, Wyllie DH, et al. Characterisation of Clostridium difficile hospital ward-based transmission using extensive epidemiological data and molecular typing. PLoS Med 2012;9:e1001172-e1001172

5 Martin J, Eyre DW, Mawer D, et al. Investigating Clostridium difficile transmission using whole genome sequencing (WGS): few cases follow direct contact with a symptomatic donor. In: Program and abstracts of the 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Denver, September 10–13, 2013. abstract (http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=4b5f3af7-f74e-42e7-8194-6e6c4457e565&cKey=015195b4-9fdc-489d-8993-493d9187954b&mKey=%7b7DD36E88-52C3-4FF1-A5DF-1D00766558B8%7d).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1313601