A tbc-prevenció javítása a diabetes "világjárvány" fényében

A diabetes-prevalencia világszerte növekszik, de leggyorsabban az alacsony és közepes jövedelmekkel bíró országokban, ahol a tbc súlyos népegészségügyi probléma. E kettős betegségteher növekedése további problémákat jelent a tbc gondozás és megelőzés terén is. Az összefoglaló áttekinti, a tbc és diabetes közötti kapcsolat evidenciái hogyan hatnak a globális egészségpolitikára, az együttműködésekre, és milyen értelemben változik emiatt a napi klinikai gyakorlat. A szerzők úgy vélik, a kommunikábilis/fertőző, és nem fertőző betegségek közötti kapcsolat fontos része a betegségmegelőzési programok koordinálása, és olyan szinergiák megteremtése, melyek mentén csökkenthető lesz mind a diabetes – mind a tuberculosis betegségterhe.

****
A tbc-gondozás minőségének emelkedése, és a gondozáshoz való jobb hozzáférés javította a betegek gyógyulási esélyeit, és ennek következtében az elmúlt 2 évtizedben lényegesen csökkent a tbc-halálozás. A mortalitás 1990-2012 között 45%-kal csökkent, de a tbc-transzmisszióra gyakorolt hatás nem volt jelentős. A "Millennium Development Goal for tuberculosis" program, amely 2015-re tűzte ki az incidencia lehetséges megfordítását, már valamivel hamarabb elérte célját. Azt viszont érdemes tudni, hogy a cél nem volt túl ambíciózus, évi 2%-os csökkenést ért el, ez jóval alacsonyabb, mint amit (5-10%) a "Global Plan to Stop TB 2006—15" prognosztizált korábban. A fejlődés ellenére is, a tbc ugyanúgy globális népegészségügyi probléma maradt, főleg az említett alacsony- és közepes jövedelmű országokban, a legszegényebbek körében, ahol a tbc az egyik legfontosabb oka a korrigált életévekben (DALY) bekövetkező veszteségnek. Tény, hogy 2012-ben 8,6 millió volt az új tbc-esetek száma, és 1,2 millió a halálozások száma a világon. A tbc előfordulási aránya a világon igen nagy ingadozást mutat, legnagyobb arányú a szub-szaharai országokban, ahol magas a HIV-prevalencia is, és a HIV-fertőzöttség a tbc legjelentősebb kockázata. Az MDR-(multidrug-rezisztens) tbc is jelentős kihívás, Kelet-Európában, Közép-Ázsiában vészesen emelkedő tendenciát mutat.

A tbc viszont megelőzhető – és gyógyítható betegség. Eliminációja ezért is régóta létező népegészségügyi vízió világszerte. Az ezirányú erőfeszítéseket azonban mindenképpen fokozni kell. Ezt fogalmazta meg a WHO Global Tuberculosis Programme, amely kidolgozta a 2015 után követendő stratégiát, amely ambíciózus célkitűzéseket és akcióterveket fogalmazott meg. Ennek egyik célpontja a világ tbc-incidenciájának 90%-kal (!) való visszaszorítása 2015-35 között. Másik jelentős cél pedig a tbc-halálozás mérséklése 95%-kal, szintén 2035-re. A 2015 utáni stratégia nemcsak a szokásos tbc-ellenes programok elemeire épül, de az újabb kihívásokkal is megpróbál szembenézni.

Az új stratégia egyik kulcseleme a világszintű epidemiológiai és prevenciós helyzet miatt változó tbc-gondozási és –megelőzési "tájkép" formálása, átalakítása. A nem fertőző krónikus betegségek, és az öregedés miatt növekvő betegségteher felhívják a figyelmet a tbc változó kockázataira, ezzel együtt a tbc-vel kapcsolatos komorbiditások és klinikai problémák kérdéskörére is. Bár a klasszikus kockázatok jól ismertek (tömeges életmód, fokozott urbanizáció, alultápláltság, szilikózis, HIV-fertőzés stb.), egyes krónikus betegségek, állapotok is csökkentik az immunműködést, és ezek egyike a diabetes.

A két betegség közötti kapcsolat régóta ismeretes. A diabetes mint alapbetegség kb. a csökkentebb immunműködés révén megháromszorozza az aktív tbc kockázatát, ezt említettük. E betegek a kezelésre is rosszabbul reagálnak, magasabb a halálozási arány, a gyógyulást követő visszaesések száma. Ezért kell figyelembe venni a tbc-kezelés optimalizálásakor a fennálló diabetest. Fordítva: a tbc, más fertőzésekhez hasonlóan rontja a glikémiás kontrollt, nehezíti a diabetes menedzselését, kezelését. Kétirányú szűrés és integrált betegség-menedzselés tudna kiutat mutatni mindebből.

A megoldás egyik módja: diabeteses betegek tbc-szűrése

Kulcskérdés lehet egy globális stratégiában, a tbc minél korábbi felismerése, diagnosztizálása. Ebben hangsúllyal szerepel a diabetesesek kellő és megfelelő időben való szűrése is. Világszerte, évente az új tbc-esetek 1/3-a nem kerül be a nemzeti regiszterekbe, mert nem diagnosztizálták, vagy nem notifikálták… Még a diagnosztizált és kezelt eseteknél is jellemző a késői diagnózis, amely rontja a kezelés eredményességét, és tbc-transzmisszió csökkentésének esélyeit is.

A szisztémás tbc-szűrés javítaná a korai felismerést, főként nagy tbc-fenyegetettségű területeken, országokban. Az elvégzendő szűrések számát úgy lehet kalkulálni, hogy egy új aktív tbc-eset felleléséhez átlagosan 17-776 (!) szűrést kell elvégezni, függően az epidemiológiai háttértől, a szűrőmódszer érzékenységétől stb. A szűrés függ még a diabetes előzetes felismerésétől is, így tehát a diabetes szűrés-kezelés-gondozás általános állapotától, adott országban. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférhetőség mindkét betegség esetén javítja a korai felismerést, és a szűrések integrációja is célszerű lenne.

A tbc-kezelés optimalizációját hogyan segíti a diabetes diagnózisa és helyes kezelése?

Globálisan mondható, hogy a minőségbiztosított programokban kezelt új tbc-s betegek 87%-ánál sikeres a kezelés. Európa és Amerika egyes területein ez az arány (jelentősen) alacsonyabb, mivel sok az idős beteg, számos a komorbid tényező, amely fokozza a halálozás kockázatát. A tbc-kezelés értelemszerűen kevésbé sikeres diabetes alapbetegség mellett, a magasabb kockázatok miatt.

Külön kihívást jelent a fent említett MDR-tuberculosisos betegek kezelése. Itt a terápiás siker arány 50% alatti, világszerte. A rezisztencia miatt a kezelés igen nehézkes, beleértve a betegadherenciát: egy toxikus terápiás rezsimhez alkalmazkodni, ami ráadásul hosszabb lehet akár 18 hónapnál is… A fennálló (egyéb) komorbiditások is nehezítik a két betegség kezelését, és akadályozzák a terápiás választ. Bár a kérdést részleteiben nem tanulmányozták, a diabetes megléte hozzájárulhat a csekély terápiás válaszhoz, nemcsak MDR-tbc-s betegeknél, de akár gyógyszeres kezelésre érzékeny, fogékony tbc esetében is.

A cikk folytatása itt olvasható.
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587%2814%2970109-3/fulltext