Antidepresszánsok és a szuicid késztetés: figyelmeztetés tíz év tükrében
2004-ben az FDA, az amerikai gyógyszerhatóság az antidepresszánsokkal kapcsolatosan ún. "black-box warning"-ot bocsátott ki, amely szerint alkalmazásuk mellett nagyobb a szuicid késztetés, viselkedés kockázata. Az FDA döntése meglehetősen ellentmondásos volt, az orvosi közvéleményben sokan úgy vélekedtek, hogy ez számos gond forrása lehet. Elbizonytalaníthatja a betegeket abban, hogy segítséget keressenek, és az orvosokat, hogy klinikai indikáció esetén antidepresszánsokat rendeljenek. Most, 10 évvel később, számos epidemiológiai adattal rendelkezünk e kérdéskörben. Hogyan látjuk mindezt, valóban nőtt az öngyilkossági kockázat?
Metaanalízis, metodológia, orvosi- és betegattitűd
Az FDA nagyméretű metaanalízist végzett, 372 RCT (randomizált klinikai vizsgálat) áttekintésével, amelyben közel 100 000 volt az összesített betegszám. Az eredmények szerint antidepresszánsok alkalmazása mellett a szuicid késztetés, viselkedés 4% volt, míg placebo alkalmazásakor 2%.
Megjegyezték, hogy a dokumentált öngyilkossági kísérletek egyike sem végződött fatálisan. A kor-stratifikált elemzés szerint a jelentősebb kockázat főként gyermek- és serdülőkorban érvényesült, 24 éves kor felett ilyen különbséget nem észleltek. Időskorúakon, 65 év felett szintén nem.
A metaanalízis azonban felvetett néhány metodológiai problémát. Néhány szakértő megkérdőjelezte a szuicidalitás értékelésének valid voltát, hiszen a vizsgálatok eredeti elrendezésük szerint, prospektív módon nem elemezték ezt a kérdéskört.
Az FDA 2004 után is óvatos véleményének adott hangot, az antidepresszánsok előnyei/kockázatai kérdésében, 2007-ben kibocsátott egy újabb "black-box warning"-ot, amelyben kifejtette, hogy a depresszió önmagában növeli a szuicid kockázatot.
Történt időközben egy szintén igen nagyméretű kohorsz vizsgálat, ahol 1, millió serdülőkorú, 1,4 millió ifjú és 5 millió felnőtt betegen elemezték ugyanezt a kérdéskört. Az adatok (2000-2010 közötti időszak) az USA Mental Health Research Network rendszeréből származtak. Az eredmények szerint 2 évvel az FDA-figyelmeztetés kibocsátását követően az antidepresszánsok klinikai alkalmazása csökkent a három fenti korcsoportban 31, 24,3 ill. 14,5%-kal. Bár 2008 után a trend kissé megfordulni látszott, az utilizáció így is a 2004 előtti szinten maradt minden korcsoportban.
Érdekes tapasztalat volt, hogy nemcsak az antidepresszánsok alkalmazása esett vissza, hanem az újonnan felállított depresszió-diagnózisok száma is csökkent. Ez természetesen nem a depressziósok valódi prevalenciáját tükrözi.
Elképzelhető, hogy mindezen adatok csak a megváltozott orvosi- és betegattitűdre utalnak, amelyre hatott az FDA figyelmeztetése, a médiában elhangzottak, egészséggazdaságtani szabályozó elemek stb.
Sajnálatos módon az antidepresszáns használat csökkenése mellett egy másik zavaró elem is jelentkezett időközben, amely felkeltette az FDA érdeklődését. Jelentősen emelkedett ugyanis a pszichotróp szerekkel kapcsolatos mérgezések száma, pl. serdülőkorúakon 21,7%, fiatal felnőtteken pedig 33,7%-kal. A problémát az is nehezítette, nem lehetett pontosan kideríteni, hogy ezek a mérgezések véletlen balesetek, vagy szándékolt, tehát szuicid célzattal végrehajtott cselekmények voltak-e. (Egy példa, a jobb megértés céljából: 1999-2010 között az USA-ban a 10-34 éves korosztályban a befejezett öngyilkosságok száma fokozatosan nőtt, az FDA-figyelmeztetés megjelenésétől függetlenül, tehát kevés arra az evidencia, hogy ez a figyelmeztetés bármit változtatott volna a tendencián.)
Milyen konzekvenciát szűrhetünk le mindebből?
Kritikus jelentőségű a háziorvosok számára – akik elsőként találkoznak napi praxisukban a depressziós betegekkel – hogy ismerjék fel, a kezeletlen depresszió nagyobb kockázatot hordoz a morbiditás és mortalitás tekintetében egyaránt, és ez jelentősebb kockázat, mint az antidepresszáns kezelésből fakadó rizikó. A posztgraduális orvosképzéssel elérhető, hogy (bár ismert a kezelésből származó kismértékű fokozottabb kockázat), biztonságosan monitorozhassák betegeiket, főként a gyermek- és serdülőkorúakat a pszichofarmakoterápia során.
További részletek:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1408480?query=featured_home
