A K-vitamin-antagonisták és az új típusú oralis antikoagulánsok közti választás prediktorai
Annak ellenére, hogy stroke-profilaxis céljára az új típusú oralis antikoagulánsok legalább olyan hatásosak, mint a K-vitamin antagonisták, sőt több szempontból még előnyösebbek is, ez utóbbi gyógyszercsoportot továbbra is kiterjedten alkalmazzák.
A pitvarfibrillációval újonnan diagnosztizált betegeknél első vonalban választott oralis antikoagulánsok kutatására ad lehetőséget a GARFIELD-AF globális pitvarfibrillációs betegregiszter. Egy kezdeti elemzésből az derült ki, hogy az antikoagulánsok használatának aránya 2010 és 2016 között a pitvarfibrillációban szenvedő betegek 57,4%-áról 71,2%-ára emelkedett. Egy idén publikált vizsgálat célja volt feltérképezni, hogyan változtak az antikoagulánsokkal kapcsolatos választásban szerepet játszó tényezők ezen időszak alatt a klinikai gyakorlatban.
A 35 országra kiterjedő GARFIELD-AF regiszter adataiból a vizsgált időszaknak megfelelően öt, egyenként 10 000 fős kohorszot hoztak létre. Mivel 2013 volt az az év, amikortól mind a 35 országban forgalomban volt már legalább egy új típusú oralis antikoaguláns, az adatok értékelése során az utolsó három évre fókuszáltak. Ebben az időszakban a teljes vizsgált populációban az új típusú szerek alkalmazása 33,8%-ról 62,6%-ra nőtt.
Az új típusú szerek használatában az egyes országok között jelentős variabilitást találtak. A két szélsőséges értéket – az összes antikoagulált beteg 6,1%-át, illetve 87,5%-át – Thaiföldön, illetve Svájcban regisztrálták. A vizsgált hároméves időszak alatt a legtöbb, de nem az összes országban növekedett az új típusú szerek rendelésének aránya, és az utolsó vizsgált negyedévben Ausztriában elérte a 100%-ot, míg Magyarországon 9,4%-os arányú maradt.
A betegek kiindulási karakterisztikájából az látszott, hogy a K-vitamin antagonistákat inkább az újonnan diagnosztizált (nem klasszifikált) és a permanens pitvarfibrillációban választják, míg a paroxysmalis ritmuszavarokban alkalmazzák inkább az új típusú szereket. Kiegészítő thrombocytagátló kezelést ritkábban adtak a nem K-vitamin antagonisták mellé. A CHA2DS2-VASc-pontszám medián értéke mindkét ágon hasonló (3,0) volt, azonban a hagyományos antikoagulánssal kezeltek között gyakoribb volt a diabetes és az érbetegség. Az alacsony stroke-kockázatú (CHA2DS2-VASc ≤1) betegek esetén valamivel többször választották az új típusú szereket.
A kutatók az adatokat különböző statisztikai modellekkel vizsgálták. A legpontosabb modell alapján az antikoaguláns típusát messze legerősebben meghatározó tényező az volt, hogy mely országban került sor a kezelésre. Ha az országot mint tényezőt kivették a modellből, a második legszignifikánsabb paraméter a terápia megkezdésének éve volt. Az adatok alapján összességében a betegek demográfiai és klinikai jellemzői gyengébb hatást gyakoroltak az antikoagulációs lehetőségek közti választásra.
E tényezők közül a pitvarfibrilláció típusa, az egyidejű aggregációgátló kezelés és a vesebetegség mutatott erős összefüggést, de az alkoholfogyasztás, a cukorbetegség és a szívfrekvencia is szignifikáns korrelációt mutatott valamennyi modellben. Az etnikum az egyik legerősebb prediktor volt, azonban ez a lakhellyel szorosan összefügg, és az országot is tartalmazó modellben jelentéktelenné vált a hatása.
A sürgősségi, illetve az ambuláns ellátásban (például antikoagulációs klinikákon) nagyobb eséllyel kaptak a betegek új típusú antikoagulánst, mint a kórházi osztályokon. Szakma szerint a nem K-vitamin antagonisták a neurológusok körében voltak a legnépszerűbbek, őket követték a kardiológusok, míg a legritkábban a háziorvosok és belgyógyászok választották ezt a gyógyszercsoportot.
A GARFIELD-AF adatainak analízise tehát nem meglepő módon tükrözte az egészségügyben a világban tapasztalható heterogenitást. Az új típusú oralis antikoagulánsok első vonalbeli alkalmazása a magas egy főre eső egészségügyi költségvetésű országokban jellemzőbb, míg a K-vitamin antagonistákat inkább a szigorúbb egészséggazdálkodású országokban használják. Ide tartozik Magyarország, Csehország, Ukrajna, Spanyolország, Argentína, Brazília, Chile, Egyiptom, Dél-Afrika, India, Kína és Thaiföld.
Japánban, az USA-ban, Belgiumban, Franciaországban, Németországban, Ausztriában, Svájcban és Norvégiában az új típusú antikoagulánsok engedélyeztetésük után hamar széles körben elterjedtek. Ugyanakkor az Egyesült Királyságban csak 2014-ben fogadta be ezeket a gyógyszereket az állami egészségfinanszírozás.
Nemzeti szinten megfigyelhető volt, hogy a választásban döntőek az egyes orvosokra jellemző felírási szokásokban és az ellátás típusában lévő különbségek. Más vizsgálatokból is kitűnt, hogy az új antikoagulánsok szempontjából úttörőknek és korai követőknek elsősorban a kardiológusok és neurológusok tekinthetők, szemben a később csatlakozó belgyógyászokkal. Ugyanígy fontosak lehetnek egyes területeken az ellátás jellemzői is: például a kisebb, szegényebb települések kórházaiban vagy praxisaiban dolgozó orvosok döntését korlátozhatják a financiális megszorítások.
Az új típusú szerek kórházakban tapasztalt alulreprezentáltságát az is magyarázhatja, hogy sok intézményben a helyi előírás szerint ezek indikálása csak a K-vitamin antagonista alkalmazása után következhet, második vonalban.
A dán nemzeti regiszteren végzett elemzéssel összhangban állt, hogy a nem K-vitamin antagonistákat inkább az alacsony kockázatú, illetve az idősebb és az acut coronaria szindrómában szenvedő betegek esetében választják. Láthatóan a K-vitamin antagonisták a preferáltak súlyos vesekárosodásban, diabetesben, szívelégtelenségben, permanens pitvarfibrillációban vagy súlyos strukturális szívelváltozások mellett.
A GARFIELD-AF adatai alapján a K-vitamin antagonistákat inkább kombinálják aggregációgátló kezeléssel, mint a direkt antikoagulánsokat, noha több vizsgálat eredménye utal arra, hogy az aggregációgátlás leállítása a cardiovascularis kockázat növekedése nélkül számottevően mérsékli a vérzésveszélyt.
A direkt hatású oralis antikoagulánsok rendelésének aránya és az összes antikoaguláns felírása tehát jelentősen növekedett a vizsgált időszakban. A retrospektív elemzés azonban rámutat arra, hogy az új típusú szerek alkalmazásában a világban jelentős egyenlőtlenségek vannak, ami az eltérő egészségügyi és finanszírozási rendszerekkel, szakmai gyakorlatokkal magyarázható.
Forrás: Olesen JB, Sørensen R, Hansen ML, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulation agents in anticoagulant naïve atrial fibrillation patients: Danish nationwide descriptive data 2011-2013. Europace 2015; 17(2): 187–193.