A nemek hatása: rivaroxaban alkalmazása pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a XANTUS vizsgálatban

PF esetén a stroke-kockázat ötszörösére emelkedik. A PF kockázata férfiaknál magasabb, mint nőknél, az arány 1,2:1. A Framingham vizsgálat szerint a PF életkorhoz igazított prevalenciája férfiaknál csaknem duplája a nőknél tapasztaltnak. Mivel a PF prevalenciája az életkorral növekszik, és a nők átlagos életkora magasabb a férfiakénál, a becslések szerint legalább annyi nő szenved PF-ban, mint férfi. Ezzel szemben a PF-ban szenvedő nőknél magasabb a stroke-kockázat, mint a PF-ban szenvedő férfiaknál, és a PF-val összefüggő stroke súlyosabb lefolyású is nőknél.

A XANTUS vizsgálat nemzetközi, prospektív, megfigyeléses kutatás volt, amely a rivaroxaban biztonságosságát és hatásosságát értékelte stroke-prevencióban a rutin klinikai gyakorlatban nem valvularis eredetű PF-ben szenvedő betegeknél (n=6784). Ebben a vizsgálatban a rivaroxabant szedő betegeknél alacsony volt a stroke és a major vérzések gyakorisága: a legtöbb betegnél (96,1%) a vizsgálat alatt nem fordult elő major esemény (major vérzés, halálozás vagy stroke/szisztémás embolia).

Vannak azzal kapcsolatos adatok, hogy az antikoaguláns terápiára adott válasz függhet a beteg nemétől, például nőknél kisebb mértékű a stroke/SE kockázatának csökkenése, mint férfiaknál. Mivel ennek a jelenségnek fontos klinikai vonzatai lehetnek, a kutatók elvégezték a XANTUS vizsgálat adatainak elemzését a célból, hogy megvizsgálják a nemeknek a major vérzések, thromboemboliás események és halálozás kockázatára gyakorolt hatását a rivaroxabannal kezelt PF-betegeknél a klinikai gyakorlatban.

A biztonságossági populációba bevont 6784 beteg közül 4016 (59,2%) volt férfi és 2765 (40,8%) volt nő. A nők átlag életkora magasabb volt, mint a férfiaké (73,7 év vs 70,0 év), és több nő volt 75 év feletti (46,3% vs 30,9%). Férfiakkal összehasonlítva a nőknél magasabb volt a stroke-kockázat pontszáma (átlag CHADS2 pontszám 2,1 vs férfiaknál 1,9), valamint a vérzési kockázat pontszáma (átlag HAS-BLED pontszám 2,1 vs férfiaknál 2,0). Nőknél a hypertonia gyakorisága is magasabb volt (77,0% vs férfiaknál 73,1%). Az átlag CHA2DS2-VASc pontszám nőknél 4,1 volt, férfiaknál 2,9, de a női nem eggyel növeli ezt a pontszámot: a nem kizárása után az átlag CHA2DS2-VASc pontszám nőknél 3,1 volt, férfiaknál 2,9.

A kiindulási társbetegségek tekintetében bizonyos eltérések nyilvánvalóak voltak a férfiak és a nők között: nőknél nagyobb volt a valószínűsége a korábbi stroke/TIA/nem KIR SE előfordulásának (20,7% vs férfiaknál 17,9%). Nőknél ritkább volt a diabetes (18,0% vs férfiaknál 20,8%) és a myocardialis infarktus (6,2% vs férfiaknál 12,8%). A közepes-súlyos veseelégtelenség (50 ml/perc alatti CrCL) gyakoribb volt nőknél, mint férfiaknál (13,2% vs 6,9%), ami a nőknél lehetővé tette az alacsonyabb dózisú rivaroxaban-kezelést. Összesen 3279 férfi (81,6%) és 2054 nő (74,3%) szedett napi egyszer 20 mg rivaroxabant, míg 717 férfi (17,9%) és 693 nő (25,1%) 15 mg-os csökkentett adagot szedett naponta egyszer. A betegek kevesebb mint 1%-a kapott egyéb vagy nem ismert adagot.

A kiindulási eltérések figyelembevétele előtt a nőknél és a férfiaknál hasonló volt a major vérzések kockázata (HR=1,18), a stroke/nem KIR SE kockázata (HR=0,90), a bármely okból bekövetkezett halálozás kockázata (HR=0,87), a myocardialis infarktus kockázata (HR=1,37) és az ischémiás stroke kockázata (HR=0,68). A kiindulási kockázati tényezők eltéréseinek figyelembevétele után a major kimenetelek kockázata hasonló maradt a férfiak és a nők körében. A magasabb életkor és a pangásos szívelégtelenség (CHF) a major vérzések kockázatának nagyobb mértékű emelkedésével volt összefüggésben nőknél, mint férfiaknál, míg a korábbi érbetegség mindkét nemnél nem szignifikáns mértékben növelte a major vérzések kockázatát.

A stroke/SE kockázati tényezői és a nem között nem tártak fel szignifikáns interakciót. Nőknél az életkor emelkedésével növekedett a stroke/SE kockázata, míg a krónikus szívelégtelenség (CHF) férfiaknál nagyobb mértékben növelte a stroke/SE kockázatát, mint nőknél. Nőknél a stroke/SE kockázata nem szignifikáns mértékben magasabb volt a diabéteszes betegeknél, ezzel szemben férfiaknál a stroke/SE kockázata nem szignifikáns mértékben alacsonyabb volt a diabéteszben szenvedőknél (diabétesz nélküli betegekhez képest).

  A CHF férfiaknál és nőknél egyformán jelentős kockázati tényező volt a halálozás szempontjából, míg az érbetegségben szenvedőknél a halálozás kockázata férfiaknál nem szignifikáns mértékben emelkedett. Emellett a CHF és az előrehaladott életkor (75 év felett vs 65 év alatt) a major vérzés, stroke/nem KIR SE és halálozás összesített kimenetelének potenciális kockázati tényezője volt mindkét nemnél, míg az érbetegség és a májbetegség férfiaknál az összesített kimenetel nem szignifikáns megnövekedett kockázatával volt összefüggésben.

A XANTUS alcsoport-elemzés azt igazolta, hogy az ebben a rivaroxabannal kezelt PF betegeket vizsgáló kohorszban a nem a kimeneteleket nem befolyásolta és a különböző kockázati tényezők kimenetelekre gyakorolt hatása a férfiak és a nők körében hasonló volt.

A kiinduláskor a nőknél nagyobb volt a valószínűsége a korábbi stroke/TIA/SE előfordulásának, ami a magasabb átlag életkornak tudható be. Ugyanakkor a stroke/SE kockázata nem volt magasabb ezeknél a rivaroxabannal kezelt nőknél, mint a férfiaknál, ami ellentmond annak, hogy a női nem a CHA2DS2-VASc pontrendszerben kockázati tényezőnek számít. Az irodalmi adatok alapján viszont a női nem hatásával kapcsolatos következtetések ellentmondásosak. Egy nemrég megjelent áttekintés szerint, amely 30 tanulmányt elemzett, 17 kutatás a női nemet a stroke szignifikáns kockázati tényezőjeként azonosította, míg 12 kutatás nem talált különbséget a stroke-kockázat tekintetében férfiak és nők között.

Az elsődlegesen kohorszvizsgálatok adatait elemző metaanalízisek szerint a stroke-kockázat nőknél 1,3-2-szer magasabb, mint férfiaknál. A XANTUS vizsgálat részelemzésében a két nem esetén tapasztalt hasonló stroke/SE kockázat azt is jelentheti, hogy a rivaroxaban nőknél hatékonyabb, mint férfiaknál. Egy másik metaanalízis nőknél a bármely okból bekövetkezett halálozás kockázatát 12%-kal magasabbnak találta férfiakkal összehasonlítva, viszont a XANTUS vizsgálat elemzése – a GARFIELD AF vizsgálat adataival összhangban – nem talált eltérést a nemek között a mortalitásban. Ezzel ellentétben az ORBIT AF vizsgálatban a mortalitás több mint 40%-kal alacsonyabb volt a nőknél, mint a férfiaknál. A HAS‐BLED, ATRIA és ORBIT pontszámokban a nemek nem szerepelnek kockázati tényezőként, így a GARFIELD AF, ORBIT AF and PREFER‐in‐AF regiszterek adatai nem mutatnak eltérést a major vérzések kimeneteleit tekintve férfiak és nők között.

Ebben az elemzésben a férfiaknál jellemzően magasabb volt a major vérzések kockázata, mint nőknél, bár az eltérés nem volt statisztikailag szignifikáns. Ez az eredmény ugyanakkor összhangban van a ROCKET AF és az ARISTOTLE vizsgálatok eredményeivel, amelyek alátámasztották, hogy a női nem a major vérzések alacsonyabb kockázatával van összefüggésben.

A XANTUS vizsgálatnak ez az alcsoport- elemzése alátámasztotta, hogy a major vérzés, a thromboemboliás események és a halálozás gyakorisága hasonló volt PF-ben szenvedő, rivaroxabannal kezelt férfiaknál és nőknél, a nemek között nem volt szignifikáns különbség a fenti kimenetelek kockázati tényezőit tekintve. További kutatások szükségesek azoknak a kockázati tényezők jellemzőinek a feltárására, amelyek különbözően befolyásolhatják a kimeneteleket férfiak és nők esetében.

Forrás: Camm, AJ, Amarenco, P, Haas, S, et al. Impact of gender: Rivaroxaban for patients with atrial fibrillation in the XANTUS real‐world prospective study. Clin Cardiol. 2020; 1– 9. https://doi.org/10.1002/clc.23452