A rivaroxaban és a warfarin hatásossága és biztonságossága koszorúér- vagy perifériás érbetegségben nem billentyűeredetű pitvarfibrillációval diagnosztizált betegekben

A beválasztott nem billentyűeredetű pitvarfibrilláló betegek korábban nem szedtek orális váralvadásgátlót, társbetegségként CAD, illetve PAD jellemezte őket, és a rivaroxaban-, illetve warfarin-terápia megkezdése előtt legalább egy évvel biztosítottak voltak. A kohorszok kiindulási változói közötti különbségeket a hajlandósági együtthatókon (propensity score) alapuló ún. inverse probability weighting módszerrel igazították egymáshoz. A vizsgálat végpontjait a súlyos trombotikus vaszkuláris események (iszkémiás stroke, szívinfarktus, illetve az alsó végtagi revaszkularizáció vagy major amputáció szükségessége) és a súlyos vérzés alkották. A betegeket a megfigyelt esemény bekövetkeztéig, az adott véralvadásgátló szer használatának megváltozásáig, a biztosítási viszony megszűntéig, vagy az adatok elérhetőségének megszűntéig követték. A kockázati arányokat (HR) és a 95%-os konfidencia intervallumokat (CI) Cox-regressziós modell segítségével számolták.

Az alanyok közül 3257 beteg rivaroxabant, 5046 beteg warfarint szedett. A rivaroxabant szedő betegek 30,4%-a a szokásos napi egyszer 20 mg dózis helyett csökkentett, napi egyszer 15 mg dózist kapott. A warfarin-csoporthoz képest a rivaroxaban-csoportban a súlyos trombotikus vaszkuláris események összetett végpontjának előfordulási gyakorisága 32%-kal alacsonyabb volt (95% CI=8–50%). A korábbi vizsgálatokhoz képest új eredmény, hogy a súlyos végtagi iszkémiás események kockázata a rivaroxaban-csoportban szintén statisztikailag szignifikáns, 56%-os csökkenést mutatott. A súlyos vérzés (HR=1,13; 95% CI=0,84–1,52), a koponyán belüli vérzés (HR=0,50; 95% CI=0,15–1,72) és a gasztrointesztinális vérzés (HR=1,33; 95% CI=0,94–1,88) tekintetében a két csoport között statisztikailag szignifikáns különbség nem jelentkezett. A súlyos trombotikus vaszkuláris események, illetve a súlyos vérzés végpontjainak tekintetében az alcsoport-elemzések statisztikailag szignifikáns összefüggéseket nem mutattak ki.

Számos korábbi vizsgálatból ismert, hogy az érelmeszesedéssel diagnosztizált betegeknél a súlyos trombotikus vaszkuláris események kockázata – a pitvarfibrilláció meglététől függetlenül is – magas; CAD esetében a stroke, a szívinfarktus, illetve a szív- és érrendszeri eredetű halálozás 3 éven belüli gyakorisága 11,6%, míg PAD esetében ez az érték 14,8%. A FRENA regiszter elindításakor az adatbázisban rögzített 3848 érelmeszesedéses beteg 12%-a pitvarfibrilláció tüneteit is mutatta. Ezeknél a betegeknél a trombotikus események kockázata statisztikailag szignifikáns mértékben magasabb volt.

A múltbéli vizsgálatok során szintén bebizonyosodott, hogy nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban a warfarinnal összehasonlítva a napi egyszer 20 mg rivaroxaban (illetve veseelégtelen betegekben a napi egyszer 15 mg csökkentett dózis) alkalmazása hatásos (az iszkémiás stroke-ra: HR=0,94; 95% CI=0,75–1,17) és biztonságos (a súlyos vérzésre: HR=1,04, 95% CI=0,90–1,20). Érelmeszesedéses betegeken a ROCKET AF vizsgálat keretein belül korábban már készült alcsoport-elemzés. A rivaroxaban hatásossága és biztonságossága mind a CAD/szívinfarktus alcsoportban (az iszkémiás stroke-ra: HR=0,97; 95% CI=0,72–1,31 és a súlyos vérzésre: HR=1,21; 95% CI=1,02–1,45), mind a PAD alcsoportban (a stroke-ra: HR=0,98; 95% CI=0,66–1,46 és a súlyos vérzésre: HR=1,16; 95% CI=0,88–1,53) megegyezett a vizsgálat átfogó eredményeivel. Jelen vizsgálat eredményei a fenti, randomizált klinikai vizsgálatból származó eredményekkel egybevágnak.

A napi kétszer 2,5 mg vaszkuláris dózisú rivaroxaban-terápia súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris események (MACE; ideértve az iszkémiás stroke-ot is), illetve nemkívánatos végtagi események kockázatára kifejtett hatását nem pitvarfibrilláló, stabil/krónikus CAD (~90%), illetve PAD (~27%) diagnózisával élő betegekben a COMPASS elnevezésű vizsgálatban mérték. A rivaroxaban-aszpirin kettős terápia az aszpirin-monoterápiához képest az iszkémiás stroke, a szívinfarktus, a szív- és érrendszer-eredetű halálozás vagy az akut végtagi iszkémia összetett végpontját 26%-kal (p<0,001) jobban csökkentette. Az alcsoport-elemzések CAD-ban (27%, p<0,0001) és PAD-ban (29%, p=0,0011) hasonló eredményeket adtak. A rivaroxaban-aszpirin kettős terápia az aszpirin monoterápiához képest az iszkémiás stroke kockázatát külön is csökkentette (49%, p<0,0001).

Az itt részletezett vizsgálat eredményei szerint tehát megállapítható, hogy a nem billentyűeredetű pitvarfibrilláció mellett koronáriabetegséggel (CAD), illetve perifériás érbetegséggel (PAD) diagnosztizált betegeknél a warfarinhoz képest a rivaroxaban a súlyos trombotikus vaszkuláris események kockázatát hatékonyabban csökkenti anélkül, hogy a súlyos vérzés kockázatát statisztikailag szignifikáns mértékben megemelné.

Forrás: Craig I. Coleman; William L. Baker; Anna-Katharina Meinecke; Daniel Eriksson; Brandon K. Martinez; Thomas J. Bunz; Mark J. Alberts. Effectiveness and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation and Coronary or Peripheral Artery Disease. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, 06 September 2019, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz047