Az alacsony kockázatú tüdőembóliás betegek kórházból történő korai elbocsátása és otthoni rivaroxaban-kezelése

A vizsgálat költségeit akadémiai, nyilvános, illetve a vizsgált hatóanyag – rivaroxaban – forgalmazási engedélyének jogosultja, a Bayer AG forrásai fedezték.

A beválasztás legfontosabb kizáró kritériumai a (i) hemodinamikai instabilitás, (ii) jobb kamra diszfunkció vagy szíven belüli vérrög, illetve (iii) súlyos társbetegségek voltak. A vizsgálati protokoll szerint a kórházi ellátásban eltöltött idő legfeljebb 48 óra lehetett. A rivaroxabant az akut tüdőembóliában szokásos rutin dózisban (napi kétszer 15 mg az első három hétben, majd napi egyszer 20 mg legalább 3 hónapig) adták. Indokolt esetben a fenntartó dózist napi egyszer 15 mg-ra csökkentették. A követési idő minden betegre vonatkozóan 90 nap volt, amelynek végén egy személyes találkozóra került sor. A betegek részletes utasítást kaptak, hogy egy esetleges visszatérő vénás tromboembólia (VTE), illetve vérzés tünetei esetén mi a teendő, és részükre a követési idő alatt 24 órás telefonügyeletet biztosítottak. Az elsődleges hatásossági végpontok a tünetekkel járó, visszatérő VTE, illetve a vizsgálatba vételtől 3 hónapon belül bekövetkező, tüdőembóliához köthető halálozás voltak. A biztonságossági végpontok a súlyos vérzés, a klinikailag releváns nem súlyos vérzés, illetve a súlyos nem kívánt mellékhatások voltak.

Az elsődleges, időközi vizsgálatba bevont 525 beteg átlagéletkora 57 év volt és 45,7%-uk volt nő. A tünetek megjelenése és a tüdőembólia diagnózisa között eltelt idő átlagosan 4 nap [interkvartilis tartomány (IQR) 2–9 nap] volt. A leggyakoribb tünetek a légszomj (61,0%), pleurális fájdalom (38,5%), köhögés (21,1%), retroszternális fájdalom (21,0%), láz (7,6%), véres köpet (5,1%), illetve ájulás (2,7%) voltak. Féloldali végtagfájdalom a betegek 24,2%-ánál, féloldali lábszárödéma pedig a betegek 15,1%-ánál jelentkezett.

Az 525 vizsgálati alany közül az elsődleges hatásossági végpontot tekintve tünetekkel járó, visszatérő VTE-t – mindhárom esetben nem halálos kimenetelű tüdőembólia formájában – összesen 3 esetben (0,6%) regisztráltak. Ennek megfelelően az előre meghatározott feltételek szerint a P≥0,03 nullhipotézist – ahol P a három hónapon belüli visszatérő VTE, illetve tüdőembóliához köthető halálozás volt – korábban elvetették, vagyis a hatásosságra vonatkozó vizsgálatot korábban leállították. A protokoll szerinti, 497 főt magába foglaló populációban az elsődleges végpont 2 esetben (0,4%) következett be.

A biztonságossági vizsgálat betegcsoportját az 525 beteg közül az az 519 fő (98,9%) alkotta, akik legalább egy dózis rivaroxabant kaptak. A kiindulási dózist átlagosan 21 napig, a standard fenntartó dózist átlagosan 68 napig adták. Csökkentett fenntartó dózist 4 beteg, akaratlanul szubterápiás dózist pedig összesen 3 beteg kapott. Az 519 betegnél összesen 6 esetben (1,2%) súlyos vérzés, 31 esetben (6,0%) klinikailag releváns nem súlyos vérzés és 58 esetben (11,2%) súlyos nem kívánt mellékhatás jelentkezett.

Az 525 betegből súlyos nem kívánt mellékhatások miatt 54 (10,3%) meghosszabbított kezdeti kórházi ellátásra (11 fő) vagy újbóli kórházi ellátásra (43 fő) szorult. 

Az akut tüdőembólia potenciálisan életveszélyes akut szív- és érrendszeri tünetegyüttes, ezért a döntés, hogy a beteget megjelenése utáni pár órában hazaengedjék, orvosi, etikai és jogi aggodalmakra adhat okot. A validált kritériumok felállítása és az azoknak megfelelő betegek azonosítása tehát kiemelt fontosságú. Az alacsony kockázatú tüdőembóliás betegek azonosítására a jelenlegi irányelvek két klinikai pontrendszer (PESI és sPESI) és az ún. Hestia-kritériumok használatát támogatják. A korai kórházi elbocsátás mérlegelése jelenleg általános orvosi tényezők, valamint a beteg szociális és családi helyzetének figyelembevétele alapján történik. A klinikai kritériumok figyelembevétele önmagában azonban nem elegendő, hiszen jobb pitvari diszfunkció vagy szíven belüli vérrögök megléte esetén a korai halálozás kockázata és a tüdőembóliához köthető szövődmények kockázata alacsony klinikai súlyosságot jelző pontszám mellett is magas lehet. A HoT-PE az első olyan vizsgálat, amelyben a súlyos társbetegség, illetve a kórházi ellátást igénylő állapotok hiánya, továbbá az ambuláns kezelést lehetővé tevő és segítő családi/szociális háttér megléte is a kritériumok között szerepel, valamint a jobb pitvari megnagyobbodást vagy diszfunkciót, illetve a jobb pitvarban vagy kamrában képalkotó eljárásokkal azonosított szabadon libegő vérrögök meglétét kizáró tényezőnek nevezi meg. A HoT-PE vizsgálatban kapott hatásossági és biztonságossági mutatók a korábbi vizsgálatok (Hestia és OTPE) során nyert eredményekkel egybevágnak. A hosszú távú, 1 éves túlélést vizsgáló követés jelenleg is folyamatban van, amelynek eredménye a beteg életminőségével, a betegelégedettséggel és az egészségügy forrásainak kihasználására vonatkozóan további hasznos adatokkal fog szolgálni.

Megállapítható tehát, hogy a fent részletezett kritériumrendszer szerint beválogatott alacsony kockázatú akut tüdőembóliás betegeknél a kórházból történő korai elbocsátás és az otthoni, rivaroxabannal történő kezelés hatásosnak és biztonságosnak bizonyult. A vizsgálat eredményei ezért a tüdőembólia ambuláns kezelésében a megfelelő betegek kiválasztásához nyújtanak támpontot.

Forrás: Barco S, Schmidtmann I, Ageno W, Bauersachs RM, Becattini C, Bernardi E, Beyer-Westendorf J, Bonacchini L, Brachmann J, Christ M, Czihal M, Duerschmied D, Empen K, Espinola-Klein C, Ficker JH, Fonseca C, Genth-Zotz S, Jiménez D, Harjola VP, Held M, Iogna Prat L, Lange TJ, Manolis A, Meyer A, Mustonen P, Rauch-Kroehnert U, Ruiz-Artacho P, Schellong S, Schwaiblmair M, Stahrenberg R, Westerweel PE, Wild PS, Konstantinides SV, Lankeit M; HoT-PE Investigators. Early discharge and home treatment of patients with low-risk pulmonary embolism with the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban: an international multicentre single-arm clinical trial. Eur Heart J. 2019 May 23. pii: ehz367. doi: 10.1093/eurheartj/ehz367.