Helyes stratégia-e a kettős terápia a pitvarfibrillációban és akut koszorúér szindrómában szenvedő időseknél?

A koszorúér-betegség prevalenciája ugyancsak életkorfüggő, és az utóbbi években a sikeres kardiovaszkuláris prevenció késleltette az első ischémiás esemény fellépését. Ez arra utal, hogy a CAD-betegek egyre idősebbek és egyre több társbetegségben szenvednek. Az elesettség szintén fontos paraméter, amit az idős CAD-betegeknél, és különösen akut koszorúér-szindróma esetén figyelembe kell venni.

A PF és a CAD gyakran együttesen van jelen: a PF-betegek 30-60 százalékánál áll fenn CAD, és 5-15 százalékuknál perkután koszorúér beavatkozást (PCI) is elvégeznek. A PF az akut myocardialis infarctus során kialakuló arrhytmiák közül az egyik leggyakoribb. Mindezek alapján a betegeknél általában hármas terápiát kell alkalmazni, ami oralis antikoaguláns és kettős vérlemezkegátló terápia (DAPT) kombinációja. Kérdésként merült fel, hogy ez a terápia jobb-e az idős, gyakran elesett betegek számára. Egy új elemzés a hármas terápiával kapcsolatos adatokat tekintette át azzal a céllal, hogy az antithromboticus és vérlemezkegátló terápia előny-kockázat arányát jobban kiegyensúlyozó megközelítést találjanak.

Az oralis antikoaguláció 2-nél magasabb CHA2DS2VASc pontszámú PF-betegeknél stroke prevencióban hatékonyabb, mint az egyszeres vérlemezkegátlás vagy a DAPT, és ez a pozitív hatás a magas ischémiás kockázatú időseknél még nyilvánvalóbb. E miatt a magas ischémiás kockázatú betegeknél az OAC terápia javasolt, ami lehet K-vitamin antagonista vagy direkt oralis antikoaguláns (DOAC).

ACS-ben és stent beültetéssel járó PCI után a DAPT a legjobb terápia a stent trombózis és a major kardiológiai események (MACE) megelőzésére. A legfrissebb európai kardiológiai irányelvek 6 hónapos DAPT kezelést (aszpirin és clopidogrel) javasolnak PCI után stabil CAD-ban (magas vérzési kockázat esetén 1-3 hónapos kezelés), illetve ACS után 1 évig DAPT kezelést (aszpirin + ticagrerol vggy prasugrel vagy clopidogrel) (magas vérzési kockázat esetén 6 hónapos kezelés).

PF és ACS vagy PCI egyidejű fennállása esetén a thromboembóliás szövődmények és MACE-k, illetve stent thrombosis megelőzésére javallott az OAC és DAPT kombinációja. A hármas terápiának sajnálatos módon gyenge pontja az, hogy a betegeknél vérzést válthat ki. Egy 82 854 dán beteg (átlag életkor 73,9 év) bevonásával végzett kohorszvizsgálat igazolta, hogy a hármas terápia háromszorosára növeli a halálos és nem halálos kimenetelű vérzések kockázatát az OAC monoterápiával összehasonlítva.

Idős korban amellett, hogy maga az életkor is ischémiás és vérzési kockázatot jelent, számos társbetegség, például hypertonia, diabetes, korábbi stroke, anaemia és krónikus veseelégtelenség fennállása nehezítheti a megfelelő terápia kialakítását. A hármas vérzési kockázatának tanulmányozása az elmúlt évtizedben a tudományos kutatás egyik célpontja volt. Az egyik ilyen klinikai vizsgálat a WOEST vizsgálat volt, ami 573 beteget értékelt (átlag életkor 68,7 év), akik PCI-n estek át és OAC-t, kettős terápiát (clopidogrel + warfarin) vagy hármas terápiát (aszpirin, clopidogrel + warfarin) kaptak. A vizsgálat alátámasztotta, hogy a kettős terápia biztonságosabb, mint a hármas, mivel az összes vérzések száma szignifikánsan alacsonyabb volt kettős terápia esetén (19,4% vs 44,4%), valamint hatékonyabb is (stroke, mortalitás, MI, ismételt PCI/CABG, stent thrombózis: 11,1% vs 17,6%).

A második klinikai vizsgálat a PIONEER AF-PCI volt, ami szintén a kettős és a hármas terápiát hasonlította össze 2124 beteg részvételével (átlag életkor 70,1 év). Az 1. csoportban 709 beteg volt, akik 12 hónapon keresztül napi 15 mg rivaroxabant és egy P2Y12 inhibitort (clopidogrel, ticagrelor vagy prasugrel) kaptak. A 2. csoportban lévő 709 beteg DAPT terápiát és 2,5 mg rivaroxabant kapott naponta kétszer, majd a rivaroxaban adagját napi egyszer 15 mg-ra növelték és alacsony dózisú aszpirinnal kombinálták. A 3. csoport betegei 12 hónapig (706 fő, átlag életkor 69,9 év) KVA-kezelést kaptak (INR: 2,0-3,0) DAPT terápiával kombinálva, majd KVA és alacsony dózisú aszpirin kombinációt. A kutatás igazolta, hogy a vérzéses események az 1. és 2. csoportban voltak a legritkábbak (16,8% és 18%), míg a 3. csoportban a vérzések gyakorisága 26,7% volt. A rivaroxaban-csoportok vérzési kockázat csökkenése független volt az INR-stabilitástól. Hatásossági végpont tekintetében nem volt különbség a három csoport között. Egy post hoc elemzés a rivaroxaban-csoportokban igazolta az összmortalitás és a hospitalizáció gyakoriságának csökkenését.

A harmadik, legújabban publikált vizsgálat az ENTRUST-AF PCI volt, amelybe 1506 PF-beteget vontak be (átlag életkor 70 év), akik PCI-n estek át stabil CAD (48%) vagy ACS (52%) kezelése céljából. A betegeket 1:1 arányba randomizálták edoxaban vagy KVA kezelésre. Az edoxaban csoport (751 fő, átlag életkor 69 év) vizsgálati alanyai 12 hónapon keresztül napi egyszer 60 mg edoxabant és clopidogrelt (vagy a vizsgálóorvos döntésétől függően prasugrelt vagy ticagrelort) kaptak. A KVA-csoport alanyai (755 fő, átlag életkor 70 év) KVA-t és clopidogrelt (vagy a vizsgálóorvos döntésétől függően prasugrelt vagy ticagrelort), valamint alacsony dózisú aszpirint kaptak. Az aszpirinkezelés időtartama 1-12 hónap volt. Az elsődleges biztonságossági kimenetel (ISTH major vérzés vagy klinikailag releváns nem major vérzés) gyakorisága 17% volt az edoxaban csoportban és 20% a KVA-csoportban. 12 hónapos utánkövetés után a hatásossági kimenetel (kardiovaszkuláris mortalitás, stroke, szisztémás embolia, AMI és stent thrombosis) gyakorisága 7% volt az edoxaban kezelés mellett és 6% a KVA-kezelés mellett.

Ezek a klinikai vizsgálatok alátámasztják, hogy a hármas terápiával összehasonlítva a kettős terápia szignifikánsan csökkenti a vérzési kockázatot, mikoözben az ischémiás események gyakorisága nem emelkedett. A RE-DUAL PCLI és az AUGUSTUS vizsgálatok, amelyek elegendő statisztikai erővel rendelkeztek, igazolták, hogy az aszpirin eltávolítása a hármas terápiából nem növeli az ischémiás események gyakoriságát.

A DOAC-okkal végzett és P2Y12 inhibitorral kombinált kettős terápiával kapcsolatban rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a major vérzések gyakorisága átlagosan mintegy 35 százalékkal csökkent. A dabigatrannal (napi 2x 150 mg) végzett klinikai vizsgálatok 21%-os csökkenést igazoltak a biztonságossági kimenetel gyakoriságában, rivaroxaban kezelést (napi 1x 10-15 mg) mellett 37%-os csökkenés volt észlelhető, napi 2x 110 mg dabigatran mellett 42%-os csökkenés, apixaban szedése során 60%-os csökkenés, és edoxaban kezelés mellett 15%-os csökkenés. Ezekben a klinikai vizsgálatokban kevés idős beteg vett részt. A PIONEER-AF PCI vizsgálatban a betegeknek körülbelül egyharmada (34%) volt 75 év feletti, a RE-DUAL PCI-ben ez az arány 22,9% volt (80 év feletti alanyok, illetve 70 év feletti japán betegek).

Közismert, hogy a vérzéses események, különösen a major vérzések a prognózis romlását vonják maguk után, ami gyakran ismételt hospitalizációval jár és idős, elesett betegeknél sok esetben halálos kimenetelű. A korábbiakban leírtak szerint a hármas terápia PF-betegeknél fokozza a vérzési kockázatot, ezért létfontosságú az antitrombotikus és vérlemezkegátló terápia, illetve a vérzések megelőzése közötti egyensúly fenntartása.

Idős betegeknél a vérzési kockázat csökkentésére többféle lehetőség van: (1) KVA-kkal összehasonlítva a DOAC-ok alkalmazása kevesebb vérzéssel jár, ezért PF-ban stroke prevencióra javallott lehet a DOAC-ok előnyben részesítése. (2) ACS vagy PCI esetén indikált vérlemezkegátló terápia esetén, az idős betegek kezelésére alkalmazható a kettős terápia (aszpirin nélkül). A major vérzések gyakoriságának csökkentése érdekében KVA helyett DOAC alkalmazása célszerű. A klinikai vizsgálatokban a clopidogrel volt a leggyakrabban alkalmazott P2Y12 inhibitor (90% felett), idős, elesett betegeknél ez a hatóanyag tűnik a legbiztonságosabbnak. A hármas terápia alkalmazása csak nagyon magas ischémiás kockázat esetén indokolt (STEMI, komplex PCI, stb.), és a lehető legrövidebb ideig szabad alkalmazni.

Menditto A, Antonicelli R. Is dual therapy the correct strategy in frail elderly patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome?. J Geriatr Cardiol. 2020;17(1):51–57. doi:10.11909/j.issn.1671-5411.2020.01.004