Hogyan teljesülnek egy randomizált klinikai vizsgálat kritériumai a való életben?
A thrombocytaaktiváció és a koagulációs kaszkád atherosclerosisban játszott szerepéből kiindulva a stabil coronariabetegség (CAD) kezelésének egyik intenzíven kutatott területe az acetil-szalicilsav kiegészítése különböző antithrombotikus szerekkel a tercier prevencióban.
Korábbi randomizált kontrollált vizsgálatokban clopidogrel, ticagrelor, vorapaxar vagy K-vitamin-antagonista hozzáadása az aszpirinhez nem járt kimutatható előnnyel. A COMPASS vizsgálatban stabil coronariabetegek válogatott populációjában a szalicilátkezelés mellett adott kis dózisú rivaroxaban azonban javította a hosszú távú kimenetelt a cardiovascularis halálozás, stroke és infarctus kombinált végpontjában.
A randomizált klinikai vizsgálatokban alkalmazott szigorú bevonási és kizárási kritériumok miatt azonban az ezekben kezelt betegek karakterisztikája több szempontból eltér a való életben kezelt stabil coronariabetegekétől. A COMPASS vizsgálat pozitív eredményeivel szemben kérdéses, hogy a napi gyakorlatban milyen arányban fordulnak elő azok a betegek, akik számára az aszpirin mellé adott rivaroxaban előnyös lehet.
Jó lehetőséget kínál a kételyek tisztázására a hyperlipidaemiás kezelések vizsgálatára alapított TERCET regiszter adataival végzett elemzés, amelyet a közelmúltban publikáltak. A tanulmány célja volt tisztázni, hogy a TERCET regiszterbe felvett stabil coronariabetegek között milyen arányban fordulnak elő olyanok, akiknél a COMPASS bevonási és kizárás kritériumainak alkalmazása mellett érdemes az aszpirin mellett rivaroxabant adni.
A TERCET regiszterben szereplő stabil coronariabetegekre – a TERCET-CAD populációra – alkalmazták a COMPASS vizsgálat bevonási, illetve kizárási feltételeit. A COMPASS kritériumainak megfelelő betegek kiindulási karakterisztikáját és a náluk tapasztalt hosszú távú kimeneteleket összevetették a COMPASS vizsgálat aszpirincsoportjának betegeitől származó adatokkal. Az elemzés elsődleges végpontja a COMPASS-éhoz hasonló volt, azonban a cardiovascularis mortalitás helyett a teljes halálozást vették figyelembe.
A COMPASS kritériumainak a TERCET-CAD populáció 32%-a felelt meg. Ők jellemzően idősebbek voltak, mint a COMPASS vizsgálat csak aszpirinkezelésben részesülő betegei és gyakoribb volt a CAD kockázati tényezőinek előfordulása. A kompozit végpontot a TERCET-CAD betegeinek 9%-a érte el, ez az arány a COMPASS aszpirinágán 6% volt.
A TERCET-CAD betegeinek 42,1%-a nem felelt meg a COMPASS bevonási kritériumainak, és további 26,2%-uknál valamilyen kizáró tényező állt fenn.
A COMPASS vizsgálat kritériumainak gyakorlati alkalmazhatóságát korábban két betegregiszterrel is összevetették, ezekben azonban a rendelkezésre álló adatok eltérései miatt a COMPASS kritériumainak megfelelő betegek arányának túlbecslését nem lehetett kizárni.
Bár a bizonyítékok magas szintűek, a randomizált vizsgálatokból származó eredmények napi gyakorlatba való átültetése óvatosságot igényel. A klinikai vizsgálatok betegeire általában kisebb cardiovascularis kockázat jellemző – ezt a jelen tanulmány is igazolta. A vizsgált populációk karakterisztikájában és a tapasztalt kimenetelekben megmutatkozó különbségek arra utalnak, hogy a rivaroxaban hozzáadása a tercier profilaxishoz még előnyösebb lehet.
A COMPASS kritériumainak megfelelő TERCET-CAD-betegek esetében a rendelkezésre álló adatok miatt a teljes mortalitást kellett figyelembe venni, míg a COMPASS-ban csak a cardiovascularis halálozással számoltak. Az eltérő kimenetelben a klinikai vizsgálatban alkalmazott szorosabb betegkövetés is szerepet játszhat.
A klinikai vizsgálatokban jellemzően nem közlik a be nem vont és kizárt betegek karakterisztikáját. Ezen túlmenően a való életből származó eredmények gyakran vezetnek új kutatási hipotézisekhez.
Mindezeket figyelembe véve a szerzők hangsúlyozzák, hogy feltehetően a COMPASS-ba be nem vont betegekben lehetett volna tapasztalni a legkedvezőbb, illetve a kizárt betegekben a legrosszabb klinikai profilt és hosszú távú kimenetelt. A COMPASS meglehetősen szigorú CAD-definíciójával szemben érdemes lenne egy randomizált vizsgálatban értékelni a hozzáadott rivaroxaban lehetséges szerepét a tágabban értelmezett CAD-ban szenvedő populációban is.
A jelen elemzés konklúziója, hogy a TERCET-CAD regiszter betegeinek harmada megfelelt a COMPASS kritériumainak, és e betegek számára az alacsony dózisú rivaroxabanterápia profilaktikus értékű lehet. A TERCET-CAD betegeinél tapasztalt rosszabb karakterisztika és kimenetel alapján a kis dózisú rivaroxaban a való élet betegeiben még nagyobb prevenciós haszonnal járhat.
Forrás: Desperak P, Hudzik B, Gąsior M. Assessment of patients with coronary artery disease who may benefit from the use of rivaroxaban in the real world: implementation of the COMPASS trial in the TERCET registry population. Pol Arch Intern Med. 2019 Jul 25. [Epub ahead of print]