Kórosan túlsúlyos betegek antikoagulálása rivaroxabannal – hatásosság, biztonságosság és az ellátás költségei
2016-ban a Nemzetközi Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalása a 40 kg/m2-es BMI-értéknél és 120 kg-os testtömegnél húzta meg azt a határt, amely fölött a direkt oralis antikoagulánsok alkalmazását az aluldozírozás kockázata miatt nem vagy csak speciális monitorozás mellett ajánlja.
Erről a betegkörről kevés adat áll rendelkezésre, egy amerikai kutatócsoport egy retrospektív elemzést végzett kórosan elhízott betegekben egy direkt oralis antikoaguláns, a rivaroxaban és a warfarin hatásosságával és biztonságosságával kapcsolatban. A klinikai kimenetelek mellett finanszírozási szempontból is értékelték a tapasztalatokat.
Az elemzéshez egy nagy egészségbiztosítási adatbázis 2010 és 2016 között rögzített adatait használták. A kutatásba olyan betegeket vontak be, akik 2011 és 2016 között egynél több esetben váltottak ki rivaroxabant vagy warfarint, indexdátumnak az első kiváltás idejét tekintve.
További bevonási feltétel volt a pitvarfibrilláció és kóros elhízás diagnózisa, és kizárták a mitralis stenosisban szenvedő, műbillentyűvel élő, szerv- vagy szövetátültetésen átesett, és az index dátum előtt oralis antikoagulálásban részesült betegeket. A rivaroxabannal és a warfarinnal kezeltek adatait az azonos esélyeken alapuló párosítás módszerével illesztették. 3563 párt képeztek.
A rivaroxabannal kezeltek nagy része (81%-a) 20 mg-os dózist kapott. A feltételes logisztikai regresszió módszerével értékelve a klinikai kimeneteleket, az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció, kockázata hasonlónak adódott a rivaroxaban-, illetve warfarincsoportban (stroke vagy szisztémás embolizáció: 1,5% vs. 1,7%; kockázati hányados – OR: 0,88; 95% CI: 0,60–1,28; p=0,5028). Hasonlóan a súlyos vérzések rizikója sem tért el szignifikáns mértékben (2,2% vs. 2,7%; 0,80; 95% CI: 0,59–1,08; p=0,1447).
Rivaroxabankezelés mellett az ellátás betegenkénti éves költsége szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a warfarinkezelés melletti finanszírozási teher (48 552 dollár vs. 51 418 dollár; p=0,0025). A különbség a hospitalizációs ráta (50,2% vs. 54,1%; p=0,0008), a rövidebb kórházi ápolási napok száma (7,5 nap vs. 9,1 nap; p=0,001) és a járóbeteg-ellátás igénybevételében (86 vs. 115 vizit/beteg/év; p<0,0001) közt eltéréssel magyarázható.
Az elemzés eredményei összhangban vannak a randomizált, prospektív ROCKET AF vizsgálat tapasztalataival. A stroke és a szisztémás embolizáció kockázata némileg alacsonyabbnak adódott, mint a klinikai vizsgálatokban. A túlsúlyos betegeknél a stroke és a mortalitás kisebb kockázatát más kutatásokban is leírták már.
Figyelemreméltó, hogy miközben a rivaroxaban hatásossága és biztonságossága hasonló volt a warfarinéhoz, a rivaroxabannal végzett antikoagulálás alacsonyabb egészségügyi költségekkel és az ellátórendszer kisebb terhelésével járt, mint a warfarinkezelésé. A költségek különbségéhez az is hozzájárulhat, hogy a rivaroxaban mellett nem szükséges az alvadási paraméterek rutinszerű ellenőrzése, míg a warfarin mellett átlagosan évente 11 alkalommal kellett mérni az INR-t.
Másik fontos költségcsökkentő tényező, hogy a rivaroxaban alkalmazása esetén ritkábban és rövidebb ideig került sor kórházi ápolásra. Korábbi elemzések azt mutatták, hogy nem obes betegek esetén is alacsonyabb költségigénye volt a rivaroxabanterápiának.
Jelen analízisben a napi gyakorlatból származó eredmények azt mutatják, hogy a rivaroxaban alkalmas a pitvarfibrillációban szenvedő, kórosan túlsúlyos betegek antikoagulációs terápiájára. Miközben az ischaemiás stroke, a szisztémás embolizáció és a súlyos vérzés kockázatát egyaránt a warfarinhoz hasonló mértékben csökkenti, szignifikánsan kisebb terheket ró az ellátórendszerre és az egészségügyi költségvetésre.
Forrás: Peterson ED, Ashton V, Chen YW, et al. Comparative effectiveness, safety, and costs of rivaroxaban and warfarin among morbidly obese patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2019; 212: 113–119.