Oralis antikoagulálás elindítása a sürgősségi ellátásban

A pitvarfibrillációban szenvedő betegek palpitatio, nehézlégzés, mellkasi fájdalom miatt gyakran szorulnak sürgősségi ellátásra, így a sürgősségi osztályoknak fontos szerep juthat az oralis antikoagulánsok felírási arányának javításában. Nem ismert azonban, hogy a sürgősségi ellátásban javasolt alvadásgátlót hosszabb távon is szedik-e a betegek.

Egy retrospektív kohorszvizsgálatban 15 kanadai sürgősségi centrumban 2009 és 2014 között ambulánsan kezelt, azaz sürgős ellátást kért, de hospitalizációra nem került, betegek adatait gyűjtötték össze. A megfigyelt időszakban 2132, legalább 65 éves beteget találtak, akik – bár hazabocsátáskor az elsődleges diagnózis pitvarfibrilláció volt – korábban nem részesültek antithrombotikus kezelésben. Az életkor azért szerepelt a bevonási kritériumok között, mert az akkoriban Kanadában érvényes irányelvek szerint (a CHADS-65 algoritmus alapján) a 65 év feletti életkor és a pitvarfibrilláció együttesen az oralis antikoagulálás indikációját jelentette. Kizárták azokat a betegeket, akiknél az oralis antikoagulálás relatív kontraindikációja, vagy akiknél az emelkedett vérzésveszély klinikai percepciója állt fenn, így különösen az ápolási intézményben élőket, súlyos daganatos betegeket, vérzéses stroke-ot vagy súlyos gastrointestinalis vérzést elszenvedetteket és azokat, akiknél a HAS-BLED-pontszám 3 feletti volt.

A bevont betegek 18,9%-ának írtak fel a sürgősségi centrumokban oralis antikoagulánst, az arány azonban jelentős szórást mutatott az egyes intézmények között (7,3–38,2%). E betegek közül azoknak, akik hat hónap után életben voltak, 71,8%-a állt antikoaguláns kezelés alatt a fél év elteltével. Ezzel szemben azoknak a betegeknek mindössze 36,8 %-a részesült  stroke prevencióban, akiknek a sürgősségi ellátás során nem javasolták az oralis antikoagulálás megkezdését – noha az indikáció ugyanúgy fennállt.

A sürgősségi ellátáskor indikált antikoagulálás a későbbi követéssel is összefüggést mutatott: azoknak a betegeknek, akiknél a sürgősségi ambulancián javasolták az oralis antikoaguláns kezelést, 75,1%-a hét napon belül, 96,3%-uk pedig 30 napon belül eljutott az alapellátásban egy orvosi vizitre, míg ugyanez az arány 57,5%, illetve 88,3% volt azon betegek esetében, akik ilyen javallatot nem kaptak a sürgősségi ellátás során.

A sürgősségi ellátást követően hat hónappal az eggyel több oralis antikoagulálásban részesülő beteg eléréséhez szükséges kezelendő betegek száma (number needed to treat – NNT) három volt, az egy évvel későbbi plusz egy beteg eléréséhez pedig négy. A különbség megfelel a várakozásoknak, ugyanis ismert, hogy e kezelés vonatkozásában a perzisztencia az idővel csökken. Figyelembe véve, hogy egy év alatt egy stroke megelőzéséhez szükséges NNT az oralis antikoagulánsok esetében 1,7, a sürgősségi ellátáskor indikált antikoaguláns NNT-értéke az egy éven belüli stroke tekintetében körülbelül 7-re becsülhető. Összehasonlításképpen: a statinok NNT-je a nem fatális infarctus vonatkozásában szívbetegeknél 39.

A kutatás során azt találták, hogy a sürgősségi ambulancián felírt oralis antikoaguláns gyógyszert a betegek 75%-a két napon belül kiváltotta, ami a sürgősségi ellátás jelentős befolyásoló erejére utal.

Az alapellátásban dolgozók hajlamosabbak folytatni az antikoagulánsok felírását, ha egy másik orvos indította el vagy javasolta. Bár a sürgősségi ellátás során történő indikáció természetesen nem garantálja a későbbi felírást, számottevően növeli a megfelelő profilaxisban részesülő betegek arányát.

A sürgősség ellátás során indított antikoagulálás és a stroke incidenciája vagy a mortalitás közti összefüggést a kutatás nem mutatta ki, azonban a vizsgálat statisztikai ereje az alacsony eseményszám miatt erre nem is volt elegendő. Ezzel párhuzamosan a későbbi vérzéses események számában sem találtak szignifikáns emelkedést.

Sürgősségi ellátáskor az oralis antikoaguláns javallata sokkal ritkább volt azon betegek esetében, akik elbocsátáskor sinusritmusban voltak. Ez a tapasztalat hasonló ahhoz, amiről a PINNACLE regiszter elemzésében és más, korábbi tanulmányokban beszámoltak. Mivel az oralis antikoagulálás szükségessége – vagyis a stroke kockázata – független a pitvarfibrilláció típusától (paroxysmalis, perzisztáló vagy permanens), az említett eredmény arra utal, hogy a sürgősségi ellátást végzők körében további tájékoztatásra van szükség.

Ugyanakkor figyelembe kell venni azt is, hogy egy új, hosszú távú kezelés megkezdésekor szükséges a beteg folyamatos követése, meg kell győződni az adagolás helyességéről, ellenőrizni kell az esetleges mellékhatásokat. A sürgősségi orvosok értelemszerűen nincsenek erre alkalmas helyzetben, ezért ritkán döntenek hosszú távú kezelés elindításáról.

Az ellentmondás feloldására javasolható az „alapértelmezett rövid távú antikoagulációs kezelés” stratégiája. Ennek során a sürgősségi orvos felír néhány hétre elegendő gyógyszert, majd egyeztet egy vizitet a progresszív ellátási rendszerben illetékes ellátóhellyel. Így a megfelelő helyen, a teljes betegtörténet ismeretében, a stroke és a vérzés kockázatának felmérésével, a beteggel egyeztetve megalapozott döntés születhet az antikoagulálás folytatásáról.

Forrás: Atzema CL, Jackevicius CA, Chong A, et al. Prescribing of oral anticoagulants in the emergency department and subsequent long-term use by older adults with atrial fibrillation. CMAJ 2019; 191(49): E1345–E1354.