Oralis antikoagulánsok hatásosságának összehasonlítása vénás thromboembóliában: a GARFIELD-VTE vizsgálat

A VTE világszerte a morbiditás és mortalitás egyik jelentős kiváltó oka. A thrombosis rosszabbodásának, embolizációjának és kiújulásának megelőzésére szolgáló fő kezelési lehetőség az antikoagulációs terápia. A VTE antikoagulációs kezelésének kezdeti szakaszát évtizedekig a parenterális véralvadásgátló (például heparin vagy származékai) és K-vitamin antagonista (KVA), jellemzően warfarin alkalmazása jelentette. A direkt antikoagulánsok (DOAC) megjelenésével viszont elérhetővé vált egy új antikoagulációs kezelési lehetőség.

Számos pivotalis, átfogó, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat igazolta, hogy a DOAC-ok a KVA-k biztonságos és hatásos alternatívái a VTE kezelésében. A DOAC-ok alkalmazása a betegek és a kezelőorvosok számára is kényelmesebb, mert fix dózisban adagolhatóak és nem igényelnek rutin laboratóriumi monitorozást. Az apixaban és a rivaroxaban esetében emellett nem szükséges a parenterális véralvadásgátlóval történő előkezelés. Ugyanakkor a KVA-k korlátai ellenére továbbra is széles körben alkalmazzák ezeket a készítményeket VTE terápiájában , valószínűleg jó hozzáférhetőségük, alacsony áruk és elterjedtségük, ismertségük miatt.

A GARFIELD-VTE vizsgálat (The Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Venous Thromboembolism, ClinicalTrials.gov azonosító: NCT02155491) folyamatban lévő, prospektív, beavatkozással nem járó klinikai vizsgálat, amelynek célja a terápiás stratégiák és klinikai kimenetelek értékelése világszerte a helyi standard gyakorlatnak megfelelően kezelt VTE-betegek körében. A kutatás célja a DOAC-ok és a KVA-k klinikai kimenetelekre gyakorolt hatásának összehasonlítása a VTE diagnózisát követő legfeljebb 12 hónapig.

A regiszterbe 2014 májusa és 2017 januárja között 418 vizsgálóhelyen, 28 országban vontak be felnőtt betegeket azzal a célkitűzéssel, hogy rögzítsék a helyi kezelési gyakorlatokat, azaz a vizsgálati terv nem írt elő semmilyen specifikus kezelést vagy beavatkozást. Bevonási kritérium volt a belépéstől számított 30 napon belüli VTE diagnózis. Ismétlődő VTE esetén az előző VTE kezelésének befejezettnek kellett lennie. Kizáró ok volt a bevonáskor, ha nem volt betervezve hosszú távú utánkövetés vagy a beteg másik – beavatkozással járó - vizsgálatban vett részt.

Az elsődleges klinikai kimenetel a bármely eredetű mortalitás, az ismétlődő VTE és a major vérzés volt. A vizsgálat során a daganatos betegségek, a nem haemorrhagiás stroke/TIA és a myocardialis infarktus gyakoriságát is rögzítették, illetve a halálozás okával és a vérzés helyével kapcsolatban is gyűjtöttek adatokat. Aktív daganatos betegségnek minősült az, ha a betegnél a VTE diagnózisa előtt legalább 90 nappal és azt követően legfeljebb 30 nappal diagnosztizálták a daganatot vagy arra kezelést kapott.

A regiszterbe 10 870 beteget vontak be, akik közül 185 főt ki kellett zárni, mert a VTE diagnózisát nem erősítették meg objektív módon. A 10 685 beteg közül 7987-nél kezdték el az oralis antikoaguláns kezelést: 4791 fő (60,0%) kapott DOAC-ot és 3196 fő (40,0%) KVA-t. A betegek medián életkora a két csoportban hasonló volt, 61 év (IQR: 47-72), illetve 59 év (IQR: 45-71). A nők aránya 48,5%, illetve 48,6% volt. A járóbeteg ellátásban az orvosok gyakrabban írtak fel DOAC-okat, mint KVA-kat (31,0% vs 26,3%). Az Európában bevont betegek nagyobb valószínűséggel kaptak DOAC-ot, mint KVA-t (60,9% vs 53,1%), míg a közel-keleti és dél-afrikai betegek esetében ennek az ellenkezője volt a helyzet (6,7% vs 18,9%). A KVA-t és a DOAC-ot szedő betegek között hasonló volt az aktív daganatos betegségben szenvedők aránya (4,2% vs 3,8%). A veseelégtelenségben szenvedő betegek kisebb valószínűséggel kaptak DOAC-ot (2,1% vs 5,7%).

12 hónap után a bármely eredetű halálozás a DOAC-ok esetében alacsonyabb volt, mint a KVA-k esetében (HR: 0,73; 95%-os CI: 0,56-0,95). A DOAC-okat szedő betegeknél kisebb volt a halálos kimenetelű vérzések valószínűsége, mint a KVA-t szedő betegeknél (1,4% vs 4,3%). A DOAC-okat szedő betegek közül kevesebben haltak meg VTE-szövődmények következtében (2,7% vs 4,7%), illetve esetükben nagyobb volt a valószínűsége a daganatos betegség miatti halálozásnak (52,7% vs 41,8%). Az ismétlődő VTE gyakorisága hasonló volt a DOAC- és a KVA-kezelést kapó betegeknél (HR: 0,91; 95%-os CI: 0,71-1,18), csakúgy, mint a major vérzéseké (HR: 1,03; 95%-os CI: 0,69-1,54) és az összes vérzésé (HR: 0,96; 95%-os CI: 0,81-1,14). A major vérzések leggyakoribb helye a méh (16,2% és 15,3%), a felső GI tarktus (13,5% és 8,3%) és az alsó GI traktus (16,2% és 19,4%) volt. A myocardialis infarktus és a stroke gyakorisága a két kezelési csoportban hasonló volt.

DVT (PE-vel vagy anélkül) esetében a választott oralis antikoaguláns nem befolyásolta az ismétlődő DVT gyakoriságát (DOAC-ok: 3,25 (2,70-3,91)/100 személyév vs KVA-k 3,43 (2,74-4,430)/100 személyév). PE-betegeknél (DVT-vel vagy anélkül) a választott kezelés nem befolyásolta az ismétlődő PE gyakoriságát (DOAC-ok: (1,71 (1,20-2,45)/100 személyév vs KVA-k: 2,39 (1,64-3,48)/100 személyév).

Ez az elemzés igazolja, hogy DOAC-okkal kezelt VTE-betegeknél az összmortalitás körülbelül egynegyedével alacsonyabb, mint a KVA-kkal kezelt betegeknél. A DOAC-okat szedő betegeknél a halálos kimenetelű vérzések és a VTE-vel összefüggő halálesetek is ritkábbak voltak. Az ismétlődő VTE és vérzések gyakorisága hasonló volt, csakúgy, mint az artériás eseményeké (például myocardialis infarktus és stroke). Az apixabannal, dabigatrannal és edoxabannal végzett randomizált klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a DOAC-ok és a KVA-k mortalitási gyakorisága hasonló, ugyanakkor az EINSTEIN-DVT vizsgálat a bármely eredetű mortalitás statisztikailag nem szignifikáns csökkenését igazolta.

Összefoglalva, az elemzés eredményei is alátámasztják azokat a bizonyítékokat, amelyek előnyben részesítik a DOAC-ok alkalmazását KVA-kkal szemben VTE terápiájában. A kutatás igazolja a bármely eredetű halálozás csökkenését, a vérzési kockázat emelkedése nélkül.

Forrás: Bounameaux H, Haas S, Farjat AE, et al. Comparative effectiveness of oral anticoagulants in venous thromboembolism: GARFIELD-VTE. Thromb Res. 2020;191:103-112. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.036