Perkután koronária intervenció utáni hosszú távú véralvadásgátló terápiás megközelítések

Az optimális terápia célja a stroke/embóliák, visszatérő iszkémiás események, stent trombózis és a súlyos vérzés kockázata közötti megfelelő egyensúly megtalálása. A leggyakrabban alkalmazott kombinált terápiás megközelítések a következők: i) TATT, amely során a DAPT (az aszpirin és valamely P2Y₁₂-gátlószer pl. clopidogrel együttes alkalmazása) mellett szájon át szedhető K-vitamin antagonista (KVA) vagy nem K-vitamin antagonista (NOAC) típusú véralvadásgátló szereket, illetve ii) szájon át szedhető véralvadásgátló szert és aszpirint vagy P2Y₁₂-gátlószert használnak. A TATT a vérzési kockázatot csaknem 2-3-szorosára növeli, ezért a legfrissebb ajánlások szerint a TATT időtartama a lehető legrövidebb kell, hogy legyen, amelyet OAC és egyszeres vérlemezkegátló terápia kell, hogy kövessen. Minimum 2-es CHA₂DS₂-VASc pontszám esetén a kezdeti TATT helyett a DATT (egy OAC (vagy KVA vagy NOAC) plusz napi egyszer 75 mg clopidogrel) megfelelő alternatíva lehet.

Jelen vizsgálat hipotézise szerint a DATT – a TATT-tal összehasonlítva – a vérzés kockázatát a szív- és érrendszeri kockázatok fokozása nélkül képes csökkenteni.

Olyan, DATT és TATT megközelítéseket összehasonlító szisztematikus irodalomelemzés, illetve metaanalízis, amely kizárólag randomizált klinikai vizsgálatokra fókuszált volna, korábban nem készült. Jelen vizsgálathoz ezért a MEDLINE, a PUBMED, a Google Scholar, a Cochrane és az EMBASE adatbázisok segítségével a 2019 áprilisáig publikált, DATT és TATT megközelítéseket összehasonlító randomizált klinikai vizsgálatokat gyűjtötték össze. A kritériumoknak megfelelő 411 közlemény alapján végül négy klinikai vizsgálatot elemeztek ki, amelyekben 3039 DATT-ban, illetve 2278 TATT-ban részesülő – összesen 5317 – beteg adatait hasonlították össze.

A PIONEER AF-PCI vizsgálat TATT karjában a rivaroxabant két különböző dózisban (10/15 mg, illetve 2,5 mg) alkalmazták. Jelen analízishez csak a magasabb dózisú (10/15 mg) csoport adatait használták fel. Az ISAR-TRIPLE vizsgálatban a warfarin, a clopidogrel és az aszpirin rövid (hat hét), illetve hosszabb időn keresztüli (hat hónap) hatását vizsgálták. A rövid kezelési idejű karban a clopidogrelt csak hat hétig alkalmazták, majd a kezelés warfarinnal és aszpirinnel folytatódott. Jelen analízishez csak a kezdeti 6 hetes periódus után kezdődő, kilenc hónappal záródó időszak adatait használták fel, amikor valódi DATT és TATT közötti összehasonlítás történt. A két régebbi – WOEST és ISAR-TRIPLE – vizsgálatban véralvadásgátló szerként warfarint, míg a frissebb, PIONEER AF-PCI vizsgálatban rivaroxabant, illetve az RE-DUAL PCI vizsgálatban dabigatrant használtak. Az elsődleges végpont a bármely okból bekövetkező vérzés, a szívinfarktusban bekövetkező trombolízis (TIMI) osztályozás szerinti súlyos vérzés, TIMI enyhe vérzés volt. A másodlagos végpont a bármely okból bekövetkező stroke, az iszkémiás stroke, a vérzéses stroke, a szívinfarktus, a stent trombolízis, a bármely okból bekövetkező halálozás, a szív- és érrendszeri okból bekövetkező halálozás és a nem szíveredetű halálozás volt.

A TATT kar eredményeivel összehasonlítva a DATT a vérzési kockázatot szignifikáns mértékben csökkentette: 786 eset helyett 731 eset (kockázati arány [OR]=0,51, konfidencia intervallum [CI]=0,39–0,67, p<0,00001, I²=71%). Megjegyzendő, hogy az I² értéke 71% volt, ami magas heterogenitásra utalt, ezért a WOEST vizsgálat kalkulációból való eltávolítása után a szenzitivitásvizsgálatot megismételték, így az I² értéke 0%-ra csökkent. A DATT a TIMI súlyos vérzés kockázatát: 80 eset helyett 60 eset (OR=0,56, CI=0,4– 0,79, p=0,0009, I²=0%), illetve a TIMI enyhe vérzés kockázatát: 126 eset helyett 70 eset (OR=0,43, CI=0,32–0,59, p<0,00001, I²=0%) szintén szignifikáns mértékben csökkentette. A stroke, a szívinfarktus, a stent trombózis és a halálozás tekintetében nem volt statisztikailag szignifikáns mértékben igazolható különbség. Megállapítható volt továbbá, hogy a DATT alkalmazása a nem szíveredetű halálozás kockázatát is valamelyest csökkentette: 26 eset helyett 14 eset fordult elő (OR=0,55, CI=0,27–1,10, p=0,09, I²=6%).

Megjegyzendő, hogy az itt részletezett eredmények különböznek egy korábbi, 2016-ban közölt metaanalízis eredményeitől, ahol a DATT csoporttal összehasonlítva a TATT csoportban a szívinfarktus kockázatának tekintetében szignifikáns mértékű csökkenést tapasztaltak. A különbség egyebek mellett abból is adódhat, hogy az utóbbi metaanalízis többek közt öt nem randomizált, megfigyeléses kohorsz vizsgálat eredményeit is számba veszi. Szintén megjegyzendő, hogy két vizsgálatban warfarint, a másik két vizsgálatban NOAC típusú szert alkalmaztak, ami a terápiás karok közötti heterogenitáshoz vezet, mivel ismert, hogy a NOAC-okhoz képest a warfarin használata gyakrabban vezet vérzéses események kialakulásához. A KVA típusú szerekkel összevetve rivaroxaban-terápia alatt a stroke, a szisztémás embólia, a koponyán belüli vérzés, illetve a halálos kimenetelű vérzés ritkább szövődmények. Ezért elképzelhető, hogy a TATT rivaroxabannal a nemkívánatos mellékhatások kockázatát – a vérzés kockázatának növelése nélkül – ugyanolyan mértékben csökkenti, mint a DATT rivaroxabannal. Az eredmények interpretálásának egy további limitáló tényezője, hogy az ISAR-TRIPLE első hat hetében – ami a nemkívánatos mellékhatások tekintetében a legkritikusabb időszak – a vizsgálat minkét karjában TATT-ot alkalmaztak.

Összefoglalva tehát, az eredmények szerint a TATT-hoz képest a DATT esetén szignifikánsan alacsonyabb a vérzési kockázat, alacsonyabb a nem szíveredetű halálozási kockázat, míg a nemkívánatos szív- és érrendszeri események kockázatát tekintve hasonlóan teljesít.

Forrás:

Siddiqui WJ, Khan MY, Rawala MS, Jethwani K, Khan MH, Alvarez C, Kashif R, Hasni SF, Aggarwal S, Kohut A, Eisen H. Anti-thrombotic therapy strategies with long-term anticoagulation after percutaneous coronary intervention - a systematic review and meta-analysis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019 Jun 19;9(3):203-210. doi: 10.1080/20009666.2019.1611330.