Rivaroxaban és aszpirin tünetekkel járó alsó végtagi perifériás arteriás érbetegségben

A COMPASS vizsgálat egy új elemzése ezen kívül azt is alátámasztotta, hogy a magas kockázatú társbetegségekben – polivaszkuláris betegségben, szívelégtelenségben, veseelégtelenségben, diabéteszben - szenvedő betegeknél a MACE és a MALE abszolút kockázatcsökkenése nagyobb volt a rivaroxaban plusz aszpirin kezelés esetén, mint aszpirin monoterápia során, összehasonlítva olyan alacsonyabb kockázatú betegekkel, akik nem szenvedtek ilyen társbetegségekben.

A COMPASS vizsgálatba bevont 7470, krónikus, stabil perifériás artériás betegségben szenvedő betegnél a MACE 28%-os és a MALE 46%-os csökkenését figyelték meg rivaroxaban plusz aszpirin kezelés során. 4129 beteg tünetekkel járó alsó végtagi PAD-ban (LE-PAD) szenvedett, míg a tünetmentes PAD-betegek száma 1422 volt, a carotid artériás betegségben szenvedőké pedig 1919. A tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegeknél különösen magas a kardiovaszkuláris események kockázata és orvosilag alulkezeltek. A COMPASS vizsgálat egy új elemzése a tünetekkel járó LE-PAD betegek között igyekezett azonosítani azokat, akinél a legmagasabb volt a végtagi elváltozások és társbetegségek kockázata, valamint aszpirin monoterápiával összehasonlítva értékelte a rivaroxaban-aszpirin kombináció hatásosságát és biztonságosságát ezekben a kockázati csoportokban.

A COMPASS vizsgálat egy multicentrikus, kettős vak, placebo kontrollált klinikai vizsgálat volt, amely 27 395 CAD és/vagy PAD beteget vont be és háromféle terápiát hasonlított össze: 2,5 mg rivaroxaban naponta 2x plusz 100 mg aszpirin naponta 1x, vagy 5 mg rivaroxaban naponta 2x, vagy 100 mg aszpirin naponta 1x. A kutatók megvizsgálták a MACE és a súlyos végtagi ischaemia miatti összesített végtagi kimenetelek (MALE, beleértve a major vaszkuláris amputációt) 30 hónapos Kaplan-Meier incidencia kockázatát, valamint értékelték a myocardialis infarktus, ischaemiás stroke, kardiovaszkuláris halálozás, akut végtag ischaemia és major amputáció összesített kimenetelét. A biztonságosság vonatkozásában a kutatók értékelték a major vérzés és a súlyos vérzés 30 hónapos incidencia kockázatát. A kutatók ezen kívül PAD-betegeknél kiszámították az előre meghatározott nettó klinikai előny kimenetelét, ami magában foglalja a MACE vagy MALE (beleértve a major amputációt) összetett végpontot és a halálos kimenetelű vagy kritikus vérzést.

A kutatók 4129 beteget vontak be az elemzésbe, akiknek az átlag életkora 66,8 év volt, 71%-uk volt férfi. A betegek mintegy 72%-ánál állt fenn claudicatio intermittens, 42%-uknál perifériás artéria revaszkularizációs műtétet végeztek, 7,7%-uknál pedig végtag- vagy lábfejamputációt. A végtagokat érintő tüneteket mutató betegek többsége Fontaine IIa (42,1%, n = 1740) vagy IIb stádiumú (26,8%, n = 1107) tünetekre panaszkodott, míg a nyugalomban jelentkező fájdalom és ischaemiás fekély a betegek 5%-ánál fordult elő (205 résztvevő: 164 Fontaine III és 41 Fontaine IV tünetekkel). A tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegek többségénél legalább 1 magas kockázatú társbetegség fennállt (84,3%, n = 3481): 56,6%-nál polivaszkuláris betegség, 47%-nál diabétesz, 16,6%-nál az anamnézisben szívelégtelenség, 26,9%-nál pedig veseelégtelenség. Az összes szimptomatikus LE-PAD-ban szenvedő beteget (n = 4129) tekintve a MACE vagy MALE 30 hónapos Kaplan-Meier incidencia kockázata a korábban amputáción átesett betegeknél volt a legmagasabb (22,6%, ezt a kimenetelt 54 betegnél figyelték meg). A sorrendben ezt követték a Fontaine III vagy IV tüneteket tapasztaló betegek (17,6%; 15 beteg), illetve a korábban végtagi revaszkularizáción átesett betegek (11,8%; 142 beteg). Az enyhébb tüneteket tapasztaló betegeknél az ischaemiás vaszkuláris kimenetelek incidenciája alacsonyabb volt: a MACE vagy MALE 30 hónapos incidencia kockázata 8,8% volt (128 beteg).

A várakozásoknak megfelelően az ischaemiás események incidencia kockázata a magas kockázatú társbetegségben szenvedőknél ugyancsak magasabb volt. A MACE vagy MALE 30 hónapos incidencia kockázata a polivaszkuláris betegségben szenvedők körében 12,8% volt (ezt a kimenetelt 222 betegnél figyelték meg), diabéteszes betegeknél 13,4% volt (199 beteg), szívelégtelenségben szenvedő betegeknél 13,5% volt (67 beteg), veseelégtelenségben szenvedőknél pedig 14,1% (118 beteg). A magas kockázatú státuszt figyelembe véve a 4129 betegnek közel felénél (49,4%, n = 2040) alakult ki magas kockázatú PAD végtag elváltozás, 84,3%-nál (n = 3481) magas kockázatú társbetegség állt fenn, és a LE-PAD-ban szenvedő betegeknek csupán 6,6%-ánál (n = 273) nem állt fenn sem magas kockázatú végtag elváltozás, sem magas kockázatú társbetegség.

A tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő összes beteg közül a MACE vagy MALE 30 hónapos incidencia kockázata 13,7% volt a magas kockázatú végtag elváltozásban szenvedő betegeknél (ezt a kimenetelt 211 betegnél figyelték meg), 12,4% volt a magas kockázatú társbetegségben szenvedőknél (317 beteg), és 14,7% volt a magas kockázatú végtag elváltozásban és magas kockázatú társbetegségben szenvedőknél (189 beteg).

A csak aszpirinnel kezelt betegeknél hasonló kockázatokat figyeltek meg. A major vérzések 30 hónapos incidencia kockázata hasonló volt a magas kockázatú végtag elváltozásban szenvedőknél (4,7%; 67 beteg), a magas kockázatú társbetegségben szenvedőknél (4,0%; 92 beteg), a mindkét féle betegségben szenvedőknél (4,9%; 55 beteg), míg az egyik csoportba sem tartozóknál alacsonyabb volt (2,0%; 4 beteg).

Az elemzés alátámasztotta, hogy tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegeknél a MACE vagy MALE 30 hónapos incidencia kockázata a korábbi amputáción átesett betegeknél, a korábbi revaszkularizációs műtéten átesett betegeknél, súlyos PAD-tünetek esetén volt a legmagasabb, és ezeknél a betegeknél rivaroxaban plusz aszpirin kombináció alkalmazásával az abszolút kockázat számottevő csökkenése érhető el aszpirin monoterápiához képest. Ezen kívül a kutatók igazolták, hogy a legalább  egy,  magas kockázatú társbetegségben szenvedő LE-PAD-betegeknél az incidencia kockázat hasonlóan magas, és rivaroxaban-aszpirin kezelés esetén az abszolút kockázatcsökkenés is számottevő mértékű.

A tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegek körében a rivaroxaban és aszpirin kombinációja csökkentette a MACE vagy MALE incidenciáját: 1000 betegre vonatkoztatva körülbelül 42 esemény kialakulását előzte meg 30 hónapos kezelés alatt. Érdekes módon a magas kockázatú végtag elváltozásban szenvedő PAD-betegeknél a MALE csökkenése nagyobb volt, míg a magas kockázatú társbetegségben szenvedőknél a MACE csökkenése volt nagyobb mértékű.

Míg az ischaemiás kockázat a tünetekkel járó LE-PAD különböző formái között eltérő volt, a halálos kimenetelű vagy kritikus vérzés becsült abszolút kockázata egyaránt alacsony volt a magas kockázatú végtagi elváltozásban szenvedő betegeknél és magas kockázatú társbetegség esetén. Ebből kifolyólag a magas kockázatú végtagi elváltozásban vagy magas kockázatú társbetegségben szenvedő betegeknél a nettó klinikai előny elemzése szerint a rivaroxaban plusz aszpirin kezelés – aszpirin monoterápiával összehasonlítva – 1000 betegenként csaknem 32 eseményt előzött meg 30 hónapos kezelés alatt. Ez a nagy mértékű és klinikailag jelentős kockázatcsökkenés a warfarin magas kockázatú pitvarfibrillációhoz kapcsolódó stroke profilaxisban tapasztalt hatásához hasonlítható.

Az alsó végtagi PAD az atherosclerosis egyik gyakori manifesztációja, ami világszerte több mint 200 millió embert érint. Műtétre csak a betegek kis hányadánál van szükség, a terápia elsődleges opciója a hatékony gyógyszeres kezelés. A napi kétszer 2,5 mg rivaroxaban aszpirinnel kombinációban adva ma már számos nemzetközi hatóság jóváhagyásával rendelkezik, így ennek a kombinációnak az elterjedése és az irányelvekbe történő bekerülése is időszerű.. Az eredmények új elemzése alátámasztja a rivaroxaban és aszpirin kombinációjának előnyeit a vaszkuláris események prevenciójában tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegeknél, akiknél magas kockázatú végtag elváltozás és/vagy társbetegség áll fenn.

A tünetekkel járó LE-PAD-ban szenvedő betegeknél az ischaemiás események gyakorisága különösen magas azokban az esetekben, akiknél magas a végtagi elváltozások kockázata, beleértve a Fontaine III és IV tüneteket, a korábbi revaszkularizációt vagy amputációt, illetve a magas kockázatú társbetegségeket, mint a polivaszkuláris betegséget, diabéteszt, szívelégtelenséget és veseelégtelenséget. Ezeknél a betegeknél a rivaroxaban és aszpirin kombinációja jelentősen és klinikailag szignifikáns módon csökkenti az ischaemiás vaszkuláris események gyakoriságát.

Forrás: Kaplovitch E, Eikelboom JW, Dyal L, et al. Rivaroxaban and Aspirin in Patients With Symptomatic Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Subanalysis of the COMPASS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online September 30, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4390