Rivaroxaban és warfarin összehasonlítása IV-V. stádiumú krónikus vesebetegségben
Az új típusú oralis antikoagulánsokkal végzett randomizált kontrollált vizsgálatok szinte minden esetben következetesen kizárták a krónikus veseelégtelenségben szenvedőket, ezért e betegkörben csak korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre a nem K-vitamin antagonisták hatásosságáról és biztonságosságáról.
E hiány pótlására egy amerikai kutatócsoport végzett retrospektív elemzést, amelynek eredményeit a közelmúltban publikálták.
Az elemzés során 781 rivaroxabannal és 1536 warfarinnal kezelt beteg adatait vették figyelembe. A betegek átlagéletkora 80 év volt, a nők 60%-os aránnyal szerepeltek. Túlnyomó többségükben (81,3%-ban) a veseelégtelenség IV. stádiumú volt, V. stádiumú veseelégtelenségben 18,3%-uk szenvedett.
Egy nagy létszámú adatbázisból olyan, a pitvarfibrilláció mellett IV-V. stádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek adatait válogatták ki, akiknél 2011 és 2018 között rivaroxaban- vagy warfarinkezelést indítottak el. A veseelégtelenség kritériuma 30 ml/perc alatti kreatinin-clearance (CrCl) vagy a dialízis szükségessége volt.
A beválasztás után 112 paraméter alapján a kockázati esélyek módszerével illesztették a betegeket az összehasonlításhoz. A vizsgált elsődleges kimenetel az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció volt az indexnaptól számított két éven belül. Indexnapnak a kezelés megkezdését tekintették. Másodlagos végpontként a súlyos vérzés miatti hospitalizáció szerepelt.
A vizsgálat eredménye szerint az elsődleges végpontban – ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció – a rivaroxaban trendszerűen jobbnak mutatkozott a warfarinnál (kockázati arány – HR: 0,93; 95% CI: 0,46–1,90; p= 0,85). Hasonló eredményt találtak a hospitalizációt igénylő súlyos vérzések tekintetében (HR: 0,91; 95% CI: 0,62–1,28; p= 0,60).
Összességében a rivaroxaban nem tért el statisztikailag szignifikáns mértékben a warfarintól a vizsgált kimenetelek tekintetében. Ez az eredmény fontos adalék lehet, hiszen a súlyos veseelégtelenségben szenvedők oralis antikoagulálásáról eddig kevés adattal rendelkeztünk. Mivel a vizsgált betegcsoportban mind a vérrögképződés, mind a vérzés kockázata fokozódik, az antikoagulálás előnyei és kockázatai közötti mérlegelés esetenként igen nehéz lehet.
A randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízisei, amelyekben a mérsékelt veseelégtelenségben szenvedő betegek adatait elemezték, a jelen tanulmányhoz hasonló eredményeket hoztak. Egy közelmúltban publikált Cochrane-áttekintés szerint, amelyben 12 545, III. és IV. stádiumú veseelégtelenségben szenvedő beteg adatait értékelték, az új típusú oralis antikoagulánsokkal az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció rizikója 0,81, a súlyos vérzésé 0,79 volt a warfarinhoz képest. A IV. stádiumú veseelégelenségben szenvedők alacsony száma (a vizsgált populáció 3,1%-a) miatt azonban ezeket a következtetéseket csak igen korlátozottan lehetett a IV-V. stádiumú krónikus vesebetegek kezelésére vonatkoztatni.
A korábbi megfigyeléses vizsgálatok, amelyekben az új típusú antikoagulánsokat a K-vitamin antagonistákkal vetették össze, a mérsékelt vagy súlyos vesebetegek esetében ellentmondásos eredményekkel jártak. Egy 2019-es elemzésben IV-V. stádiumú veseelégtelenségben a rivaroxaban szignifikánsan kevesebb súlyos vérzés mellett nem szignifikánsan kedvezőbb volt a warfarinnál a stroke vagy szisztémás embolizáció megelőzésében.
Két évvel korábban egy másik tanulmányban, enyhébb veseelégtelenségi kritériumok mellett (CrCl <50 ml/perc) a rivaroxaban hatásosabb volt a warfarinnál a stroke prevenciójában, azonban a súlyos vérzések kockázata nem tért el szignifikánsam.
Az apixaban és a warfarin retrospektív összehasonlításáról 2018-ban publikáltak eredményeket. Ebben az elemzésben a hatásosságban – stroke vagy szisztémás embolizáció – nem találtak szignifikáns különbséget, azonban az apixaban mellett alacsonyabb volt a súlyos vérzések kockázata.
A jelen tanulmányban szereplő betegek a rivaroxabant az esetek 60%-ában kapták csökkentett, napi 15 mg-os dózisban, 21%-uk még alacsonyabb adagokat kapott, míg a betegek 15%-ánál alkalmazták a teljes, napi 20 mg-os adagolást. Ha az elemzés során dozírozás szerinti stratifikációt alkalmaztak, a teljes populációra jellemző arányokkal konzisztens eredményeket kaptak. Az alacsony elemszám miatt azonban a IV-V. stádiumú vesebetegek vonatkozásában a dozírozás és az egyes klinikai kimenetelek valószínűsége közötti összefüggést nem lehetett pontosan meghatározni.
A retrospektív elemzés végső konklúziója, hogy IV-V. stádiumú veseelégtelenségben a pitvarfibrillációban szenvedő betegek antikoaguláns kezelésében a rivaroxaban a hatásosság és biztonságosság szempontjából nem kedvezőtlenebb, mint a warfarin. További kutatásokra van szükség annak tisztázására, hogy vajon az új típusú antikoagulánsok a warfarinnal összehasonlítva javítják-e a vesefunkciók megőrzését, ahogy azt korábbi megfigyeléses vizsgálatok és metaanalízisek alapján feltételezhetjük.
Forrás: Weir MR, Ashton V, Moore KT, et al. Rivaroxaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and stage IV-V chronic kidney disease. Am Heart J 2020; 223: 3–11.