Rivaroxaban fiatal betegek tüdőemboliájának kezelésében

Az 55 év felettieknél az első akut venás thromboemboliás esemény becsült incidenciája 0,7–1,4 1000 főre számítva. Fiatalabb korban általában ritkábban alakul ki tüdőembolia, bár a gyakorisággal kapcsolatban a közölt adatok nem konzisztensek, elsősorban azért, mert a korcsoportok besorolási határait az egyes tanulmányok eltérően definiálják.

Egy lengyel vizsgálatban a tüdőemboliát elszenvedettek majdnem ötöde (19,7%-a) volt 50 évesnél fiatalabb. Egy másik, észak-karolinai tanulmányban a 45 évesnél idősebbek adatai alapján a 45 évesnél fiatalabbak körében a tüdőembolia incidenciáját 5% körülire becsülték. Egy retrospektív vizsgálatban a 20–50 éves korosztályban az incidencia 9,4%-nak, egy olasz tanulmányban a 65 évesnél fiatalabbak körében 25%-nak adódott.

Bár a pulmonalis embolia ritkább a fiatalabbak körében, a betegség ugyanúgy életveszélyes lehet, mint az idősebbeknél. Egy dán vizsgálatban a 0–35 éves korosztályban a 100 000 betegévre számított éves mortalitási rátát 0,36-nak becsülték, egy másik, retrospektív tanulmányban a 18–56 évesek korcsoportjában 0,29%-os mortalitást tapasztaltak az első tüdőembolia jelentkezésétől számított 1–60 hónapon belül.

A tüdőembolia normális esetben spontán nem alakul ki, de nem ismerjük a provokálatlan tüdőemboliák gyakoriságát. A pulmonalis embolia kockázata hereditaer trombophilia esetén a legnagyobb. Az örökletes okok közül leggyakoribb az V. faktor Leiden-mutációja és a prothrombingén mutációja, ritkábbak a protein-S, a protein-C és az antithrombin rendellenességei.

A VIII. vagy a IX. faktor szintjének emelkedése, a heparinkofaktor-II hiánya, a plazminogén vagy XII. faktor funkciózavara, vagy a fibrinogenaemia szintén jellemző lehet a provokálatlan tüdőemboliára.

Egy prospektív megfigyeléses vizsgálat szerint a provokálatlan tüdőembolia jellemzően fiatalabb korban jelentkezik. Ezeknél a betegeknél a fokozott alvadási hajlam miatt visszatérő thromboemboliás epizódokkal kell számolni, amennyiben nem részesülnek megfelelő antikoaguláns kezelésben vagy megszakítják azt.

Szerzett vagy szekunder tüdőemboliát provokálhat trauma, gyulladás, immobilizáció, rosszindulatú daganat, terhesség, fogamzásgátló vagy hormonpótló kezelés, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, COPD vagy hematológiai betegség. A provokáló tényezők lehetnek átmenetiek, mint például a műtéti beavatkozás, vagy tartósak, sőt progresszívek, például a metasztatikus daganatok esetében.

Egy retrospektív elemzés szerint a túlsúly és a dohányzás sokkal gyakoribb az 50 évesnél fiatalabb tüdőemboliás betegeknél, míg a daganatok, a hypertonia, a diabetes, az ischaemiás szívbetegség, a pitvarfibrilláció és más társbetegségek ritkábbak. Más vizsgálatokban az immobilizáció, az ösztrogénhasználat szerepét emelték ki, míg a 10–29 éves nőbetegek körében a fogamzásgátlók használatát, a terhességet és a gyermekágyas állapotot találták predominánsnak.

A pulmonalis embolia kiindulópontja a jobb kamra, és az embolisatio a fokozott nyomásterhelés miatt a jobb kamra diszfunkcióját eredményezi. A súlyos tüdőembolia bármely életkorban hemodinamikai instabilitást okozhat és fatális kimenetelű lehet. A következményes hypoxaemia neurohormonális aktiválódáshoz, szisztémás vasoconstrictióhoz, a pulmonalis arteriás nyomás fokozódásához és jobbkamra-elégtelenséghez vezet.

Bár a pulmonalis embolisatio legtöbb direkt hatása a keringési rendszerben manifesztálódik, a végeredmény a hemodinamikai zavarok miatti légzési elégtelenség.

A tüdőembolia azonban akár teljesen tünetmentes is lehet, illetve a fiatalabb betegeknél a tünetek gyakran aspecifikusak. Mivel a kórkép fiatalabbakban jellemzően ritkább és klinikai képe kevésbé jól definiált, mint az időskori kórformáé, a diagnosztizálás nehezebb lehet.

Fiatalabb betegekben a leggyakoribb tünet a nehézlégzés és a mellkasi fájdalom. További jelek lehetnek a haemoptysis, a köhögés, a szapora légzés, a tachycardia, a syncope, a fáradékonyság és a hypoxaemia.

Az egyes életkori csoportok jellemző tüneteivel kapcsolatban nincs elegendő megbízható adat, ezért a fiatalkori tüdőembolia diagnosztizálása során nem lehet egyetlen tünetre vagy jelre támaszkodni. A napi gyakorlatban a fiatal betegek pulmonalis embolisatiójának felismeréséhez pontos diagnosztikai eszközökre és a klinikus éberségére van szükség.

A tüdőembolia terápiája évtizedeken át a kezdeti heparinkezelésre, majd azt követően warfarin alkalmazására épült. A warfarin használata azonban sok hátránnyal jár: vérzéses szövődmények, gyakori laborvizsgálatot igénylő, nehézkes adagolás, szűk terápiás dózistartomány, változó farmakokinetikai profil, az antikoagulálás megjósolhatatlan kimenetele, számos interakciós kockázat és genetikai polimorfizmusok nehezítik a gyógyítást.

Az új típusú oralis antikoagulánsok a Xa faktorra közvetlenül ható kismolekulák (például az apixaban, az edoxaban és a rivaroxaban), amelyek több indikációban, így tüdőembolia kezelésében is számos előnyt kínálnak a hagyományos warfarinkezeléssel szemben. A rivaroxaban indikációs területei jelenleg a stroke prevenciója nem billentyűeredetű pitvarfibrillációban, a mélyvenás thrombosis és a pulmonalis embolia kezelése és megelőzése, valamint a csípő- vagy térdprotézisműtétre kerülő betegeknél a venás thromboembolisatio megelőzése.

A rivaroxabannal végzett randomizált, kontrollállt vizsgálatokban jelentős arányban szerepeltek fiatalabb betegek is: az EINSTEIN-DVT-ben a betegek 65,5%-a, az EINSTEIN-PE vizsgálatban 60,9%-a, az EINSTEIN-EXT vizsgálatban 61,4%-a volt legfeljebb 65 éves vagy fiatalabb. A rivaroxaban legalább olyan hatásos volt, mint a hagyományos terápia ( enoxaparin és  K- vitamin antagonista ), és biztonságossági profilja esetenként még kedvezőbb is volt az aktív komparátornál. A rivaroxabannal kapott kedvező eredményeket a napi gyakorlatban szerzett tapasztalatok is megerősítették, és noha specifikusan fiatal betegeket célzó vizsgálatokat nem végeztek, a kedvező kimenetel a fiatalabb betegeknél is tapasztalható volt.

A venás thromboembolisatio kezelésében más randomizált, kontrollált vizsgálatokban az apixaban (AMPLIFY vizsgálat) és az edoxaban (Hokusai-VTE vizsgálat) szintén minden életkorban ígéretesnek mutatkozott.

Bár az antikoagulálás – életkortól függetlenül – kritikus fontosságú a tüdőembolia kezelésében, bizonyos szituációkban más terápiás megközelítések még kedvezőbbek lehetnek. A szöveti plazminogénaktivátorokkal, sztreptokinázzal vagy urokinázzal végzett thrombolysis a pulmonalis obstrukció gyorsabb javulását és a hemodinamikai dekompenzáció vagy collapsus kockázatának szignifikáns csökkenését eredményezte, bár növelte a súlyos extra- és intracranialis vérzések veszélyét.

A pulmonalis embolia fontos terápiás alternatívái között kell még említeni a perkután katéterezést és az endovascularis thrombolysist. Az átmenetileg vagy tartósan behelyezett vena cava filterek további prevenciós lehetőséget jelenthetnek az adekvát kezelés ellenére ismétlődő tüdőembolia vagy az antikoagulálás kontraindikációja esetén.

Forrás: Wu H, Cao H, Song Z, et al. Rivaroxaban treatment for young patients with pulmonary embolism (Review). Exp Ther Med 2020; 20(2): 694–704.