Rivaroxaban perifériás érbetegségben revascularisatiót követően – a VOYAGER PAD vizsgálat
Becslések szerint ma a világon több mint 200 millióan szenvednek perifériás arteriás érbetegségben, és az incidencia növekszik. Bár az atherosclerosis mint fő ok közös a coronariabetegséggel és a cerebrovascularis betegségekkel, egyre több jel utal arra, hogy a perifériás érbetegséget önálló klinikai entitásnak kell tekinteni.
A coronariaintervenciókkal és infarctusokkal szemben a végtagot fenyegető ischaemiás események, a perifériás revascularisatiók és az amputatiók gyakorisága növekszik.
A kutatások szerint azonban a stabil artériás betegekben kialakuló akut végtagischemia kockázata mérsékelhető. A COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) vizsgálatban az aszpirinnel kombinált napi 2x2,5 mg rivaroxaban a krónikus stabil perifériás érbetegek széles populációjában szignifikánsan csökkentette a súlyos végtagischaemiás események rizikóját. E tapasztalatok nyomán indult el a VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD) vizsgálat.
A VOYAGER PAD kutatói azt a kérdést kívánták megválaszolni, hogy az aszpirinkezelés kiegészítéseként adott napi kétszer 2,5 mg rivaroxaban csökkenti-e az akut végtagischaemiából, vascularis okból elvégzett amputatióból, infarctusból, ischaemiás stroke-ból és cardiovascularis halálozásból álló kombinált végpont kockázatát.
A kettős vak vizsgálatba olyan perifériás arteriás betegségben szenvedőket választottak be, akik korábban revascularisatiós beaavatkozáson estek át. 6564 beteg 1:1 arányú, véletlenszerű besorolás alapján kapott a napi 100 mg aszpirin mellett 2x2,5 mg rivaroxabant vagy placebót. A kombinált hatásossági végpont mellett elsődleges biztonságossági végpontnak a TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), illetve az ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) osztályozás szerinti súlyos vérzést választották. A vizsgálat követési idejének medián értéke 28 hónap volt.
Az elsődleges hatásossági végpont a rivaroxabanágon 508 betegnél, a kontrollcsoportban 584 betegnél következett be, hároméves időtartamra számítva a Kaplan-Meier-féle incidenciabecslés rivaroxaban–aszpirin kombináció mellett 17,3%-nak, a placebo–aszpirin kombináció mellett 19,9%-nak adódott (kockázati arány – HR: 0,85; 95% CI: 0,76–0,96; p = 0,009). TIMI-klasszifikáció szerinti súlyos vérzés a rivaroxabancsoportban 62 betegnél, a placeboágon 44 betegnél jelentkezett (2,65% vs. 1,87%; HR: 1,43; 95% CI: 0,97–2,10; p = 0,07). Az ISTH szerint értékelt súlyos vérzés a vizsgálati, illetve a kontrollcsoportban 140, illetve 100 betegnél alakult ki (5,94% vs. 4,06%; HR: 1,42; 95% CI: 1,10–1,84; p = 0,007).
A VOYAGER PAD vizsgálatban – amelyben revascularisatión korábban már átesett érbetegeket kezeltek – a csak aszpirinterápiát kapók közül az akut végtagischaemia, jelentős végtagamputáció, infarctus, stroke vagy cardiovascularis halál valamelyike három éven belül minden ötödiknél bekövetkezett. A napi 2x2,5 mg rivaroxaban hozzáadása az aszpirinkezeléshez mintegy 15%-kal mérsékelte e súlyos események jelentkezésének veszélyét. A statisztikai elemzésben a két kezelési ág Kaplan-Meier-görbéje már az első három hónap után szétvált, vagyis a rivaroxaban előnye már a korai stádiumban jelentkezett. A két kezelési ág közötti különbség valamennyi alcsoportban konzisztens volt és az az idő előrehaladtával folyamatosan fennállt.
Az elsődleges biztonságossági végpont számszerűleg gyakoribb volt a vizsgálati szer mellett, azonban ez a különbség csak az ISTH-metodika szerint értékelve volt szignifikáns. A szerzők felhívják a figyelmet, hogy a két ág között viszont nem volt eltérés sem az intracranialis, sem a fatális vérzések gyakoriságában.
Az érvényes irányelvek szimptómás perifériás érbetegségben aszpirin vagy clopidogrel monoterápiát javasolnak, klinikai szituációtól függetlenül. Az intenzívebb, kettős thrombocytagátló kezelés alkalmazására – aszpirin és P2Y12-gátló vagy vorapaxar kombinilásával – IIb szintű ajánlás érvényes. Bár a perifériás artériákon végzett revascularisatiók után nem ritka a duális terápia, ennek alapjául csak megfigyeléses és randomizált vizsgálatokból extrapolált következtetések szolgálnak. Ezeket a kutatásokat azonban coronariabetegekkel végezték, és a hatásosságot nem perifériásan jelentkező végpontokon, hanem a cardiovascularis rizikó és a stentthrombosis gyakorisága alapján értékelték ki. A revascularisatión átesett perifériás érbetegek esetén azonban nagyobb súllyal kell számításba venni az akut végtagi ischaemia és a jelentős amputatiók kockázatát.
Az alsó végtagi bypassműtáten átesett betegek körében a korábbi vizsgálatok nem mutattak hatásosságot, illetve elfogadhatatlanul magas vérzésveszélyről számoltak be. Az antithromboticus kezelés végtagi ischaemiával kapcsolatos kimeneteleire vonatkozóan más, cardiovascularis betegségben vagy általános atherosclerosisban szenvedő betegek alcsoportjaiban szerzett tapasztalatok alapján lehetett következtetni. Ezekben a vizsgálatokban nem az akut perifériás ischaemia volt az elsődleges figyelt kimenetel.
A VOYAGER PAD kiterjeszti és kiegészíti a COMPASS vizsgálat eredményeit, amelyben az ischaemiás kockázat – ide értve az akut végtagi ischaemiát is – csökkenését mutatta ki polyvascularis érintettségű, krónikus stabil perifériás érbetegekben. A két vizsgálat együttesen azt mutatta, hogy az aszpirin mellett alkalmazott napi 2x2,5 mg rivaroxaban perifériás arteriás betegségben alsó végtagi revascularisatio után rövid és hosszabb távon adva is hatásos prevenciós eszköz.
Forrás: Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease After Revascularization. N Engl J Med 2020; 382(21): 1994–2004.