Stroke-prevenció pitvarfibrilláló betegekben akut iszkémiás stroke esetén
Pitvarfibrilláció az akut iszkémiás stroke-os betegek 15-20%-ánál fordul elő. A szájon át szedhető véralvadásgátlók csökkentik a visszatérő stroke kockázatát, de általánosan a stroke akut fázisában történő használatukra vonatkozó klinikai javaslatok nem egyértelműek.
Négy fázis III vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az új típusú véralvadásgátlók (NOAC) legalább olyan jól teljesítenek, mint a megfelelően beállított K-vitamin antagonista (KVA), warfarin. Az orális véralvadásgátlók akut iszkémiás stroke után néhány nappal történő alkalmazásának biztonságossága pitvarfibrilláló betegekben nem bizonyított. A vizsgálat célja tehát a németországi stroke-központokban jelenleg alkalmazott stroke-prevenciós klinikai gyakorlat felmérése volt. A vizsgálat 2017-ben, 154 stroke-központ-vezető standardizált anonim kérdőívre adott válaszai alapján készült.
Akut fázisú stroke esetén a véralvadásgátló kezelés bevezetése a pitvarfibrilláló betegek 93%-ánál (70-100%) lehetséges, 67%-ukat (20-100%) szájon át szedhető antikoaguláns-terápia mellett engedik ki a kórházból. Az akut fázisú stroke következtében megemelkedett vérzéskockázat miatt a betegek 27%-ának (0-80%) az orális véralvadásgátló-terápia késleltetett megkezdését javasolják és napi egyszer 100 mg orális acetilszalicilsav-kezelést rendelnek el. Becslések szerint a pitvarfibrillációs eredetű stroke-os betegekben az újabb stroke kockázata közvetlenül a stroke utáni napokban a legmagasabb (0,1-1,3%), ezért az acetilszalicilsav-kezelést az orális véralvadásgátló-kezelés megkezdése előtt két nappal (a betegek 5%-ában), egy nappal (a betegek 78%-ánál), illetve annak napján (a betegek 17%-ánál) felfüggesztik.
A vizsgálatból az is kiderült, hogy NOAC-ot gyakrabban írnak fel, mint KVA-t. Utóbbiakat elsősorban az olyan betegeknél használják, akik már korábban is szedtek KVA-t. A válaszadó stroke-központ vezetők 60%-a nem mind a négy elérhető NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, illetve edoxaban) közül, hanem ennél kevesebb közül választ. A döntéshez elsősorban a beteg egyéni szív- és érrendszeri kockázatát, a felfüggesztő szer meglétét, illetve a háziorvos véleményét veszik figyelembe.
Noha a fekvőbeteg- és a járóbeteg-gondozás összehangolt munkája a hosszú távú megelőzés szempontjából kulcsfontosságú, a központok vezetői az adott szájon át szedhető véralvadásgátló alkalmazásáról a kezelőorvossal a betegek kis hányadánál egyeztetnek. Kiderült továbbá, hogy a kórház elhagyása után a stroke-megelőzést célzó terápia betartását illetően a legtöbb stroke-központ nem követi a beteget.
Összefoglalásként megállapítható, hogy a németországi stroke-központokban a pitvarfibrilláló betegek korai szekunder stroke-megelőző kezelése orális véralvadásgátlók használatán alapszik, a klinikai gyakorlatban a konkrét terápia – randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokon alapuló javaslatok híján – egyelőre nagy változatosságot mutat.
Forrás:
Wutzler A, Krogias C, Grau A, Veltkamp R, Heuschmann PU, Haeusler KG. Stroke prevention in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation in Germany - a cross sectional survey. BMC Neurol. 2019 Feb 12;19(1):25. doi: 10.1186/s12883-019-1249-y.