Vérzések és thromboemboliás szövődmények endoszkópos beavatkozás kapcsán direkt orális antikoaguláns vagy K-vitamin antagonista terápián lévő betegeknél

A növekvő betegszám miatt egyre több, antikoagulánssal kezelt betegnél kerül sor endoszkópos vizsgálatra, a beavatkozás biztonságosságáról azonban a szakirodalomban meglehetősen kevés adat található. Az eddig elvégzett kutatások jellemzően retrospektívek voltak, és adminisztratív adatbázisok elemzésén alapultak.

Endoszkópos beavatkozásra kerülő, direkt orális antikoagulánssal vagy K-vitamin-antagonistával kezelt betegekkel az első prospektív, összehasonlító tanulmányt a közelmúltban publikálták. A beavatkozással nem járó vizsgálatba 2018 januárja és 2019 decembere között 12 spanyol intézményben 1602, 18 év feletti, antikoagulánskezelés alatt álló beteget vontak be. A kutatás elsődleges célja az endoszkópiával összefüggő, klinikailag szignifikáns gastrointesztinalis vérzések és thromboemboliás események kockázatának összehasonlítása volt direkt orális antikoagulánssal (DOAC), illetve K-vitamin-antagonistával kezelt betegeknél. Másodlagos célként azt vizsgálták, hogy a beavatkozás utáni antikoaguláns-kezelés újraindításának ideje milyen hatással van a postproceduralis vérzések kockázatára.

Az 1004, K-vitamin-antagonistával kezelt beteg döntő többsége acenokumarolt kapott, mindössze kilencen álltak warfarinkezelés alatt. 598-an szedtek direkt orális antikoagulánst: apixabant 215-en (13,4%), rivaroxabant 169-en (10,6%), dabigatrant 116-an (7,2%) és edoxabant 98-an (6,1%) kaptak. Egyidejűleg thrombocytagátló-kezelésben a betegek 5,9%-a részesült. Az antikoaguláns terápia leggyakoribb indikációja a pitvarfibrilláció volt (75.5%).

A thromboemboliás események előfordulását az endoszkópia után 90 napos, a beavatkozással összefüggő vérzéseket 30 követési idővel regisztrálták. Intraprocedurális vérzésként definiálták az  endoszkópia közben fellépő, legalább egy percig tartó, vérzéscsillapítást vagy az endoszkópia megszakítását szükségessé tevő vérzést.Klinikailag szignifikáns utóvérzésként határozták meg az  endoszkópos beavatkozás utáni sürgősségi  ellátást , hospitalizációt vagy egyéb teendőt (ismételt endoszkópia, intervenciós radiológia, műtét) igénylő gastrointesztinalis vérzéseket.

A direkt orális antikoagulánssal, illetve K-vitamin-antagonistával kezeltek körében mind az endoszkópiával összefüggő gastrointestinalis vérzések kockázata (6,2% vs. 6,7%; korrigált esélyhányados – OR: 1,05; 95% CI: 0,67–1,65), mind pedig a thromboemboliás események kockázata (1,3% vs. 1,5%; korrigált esélyhányados – OR: 0,90; 95% CI: 0,34–2,38) hasonlóan alakult.

A nagy vérzési kockázatú beavatkozások (n=747) esetén az antikoagulálás újraindításának késleltetése (24–48 óra vagy >48 óra ) nem csökkentette a beavatkozások utáni vérzések arányát a 24 órán belül újraindított antikoaguláláshoz képest (>48 óra vagy 24–48 óra vs. <24 óra: 10,3% vs. 9% vs. 5,8%; korrigált p=0,43). A leggyakrabban végzett, nagy vérzési kockázatúnak tekintett beavatkozás a forró hurok polypectomia és a hideg hurok polypectomia volt (41,8% és 39,8%).

A 90 napos követési idő alatt 22 thromboemboliás esemény – leggyakrabban akut coronariaszindróma – fordult elő, a két vizsgált csoportban hasonló arányban. A teljes mortalitás 1,4%-os (n=23) volt. Míg thromboemboliás epizód miatt két haláleset történt, a vérzéses szövődmények egyike sem volt fatális kimenetelű. A többi 21 esetben a halál oka nem állt összefüggésben sem az endoszkópiával, sem a beavatkozás kapcsán felfüggesztett antikoagulálással.

Antikoaguláns-kezelés alatt álló betegeknél az endoszkópiával összefüggő gastrointestinalis vérzések általában aggasztónak tekintett szövődménynek számítanak. Jelen vizsgálat eredményei alapján összességében a thromboemboliás események ritkán fordultak elő, azonban a thromboemboliás események halálozási aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a jelentős  gastrointestinalis vérzések halálozási aránya (9,1% vs. 0%; p=0,3).

Összességében a direkt orális antikoagulánsokkal kezelt betegeknél az elektív endoszkópos beavatkozás biztonságos, az endoszkópos beavatkozással összefüggő klinikailag szignifikáns gastrointestinalis vérzéses és thromboemboliás események kockázata pedig hasonló volt a  K-vitamin-antagonistákhoz . A vizsgálat megerősítette az érvényben lévő irányelvek ajánlását, amely szerint az antikoaguláns terápia újraindítása a legtöbb rutin endoszkópos beavatkozás esetén, az endoszkópia utáni korai szakaszában (<48 óra) biztonságos, mivel az antikoaguláns terápia újraindításának késleltetése valószínűleg nem nyújt nettó klinikai előnyt.

Forrás: Rodríguez de Santiago E, Sánchez Aldehuelo R, Riu Pons F, et al. Endoscopy-Related Bleeding and Thromboembolic Events in Patients on Direct Oral Anticoagulants or Vitamin K Antagonists. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; S1542-3565(20)31627-X.