Forró téma: gyógyszerfejlesztés, gyógyszervizsgálatok újszülöttkorú betegeken?

Kérdés: Talán definiáljuk először, kit tekintünk újszülöttkorúnak?

Dr. McCune: Az újszülöttkor meglehetősen egységes korcsoportot jelent. A "neonatus" a 38-40. hetes gesztációs korra, tehát időre született érett újszülött, aki 28 naposnál fiatalabb. A koraszülöttek számára kissé másképpen számítják a neonatalis periódust. Nem a fenti számítással, hanem hozzá kell adni azt az időszakot, ami még a normális gesztációs idő végéig hiányzik, pl. 24. hétre született koraszülött esetén ezt úgy fejezzük ki, hogy élete első 14-16 hetéhez hozzáadunk még 28 napot. Miután mindkét csoportot újszülöttként kezeljük, természetesen különbségek adódnak közöttük, a gyógyszerfejlesztés szempontjából is.

K: Miért nem lehet őket egységesen kezelni, milyen különbség adódhat?

M: Az érés során számos fejlődési folyamat a gesztáció, vagy a születés után fejeződik be. Ez jelentősen érinti pl. a gyógyszermetabolizmussal kapcsolatos szerveket, rendszerek érését is. Így tehát a gyógyszerek felszívódása, megoszlása, metabolizmusa, kiválasztása újszülöttkorban más (mint később), különösen más a koraszülötteken.

K: Ez tehát a neonatalis gyógyszerfejlesztés egyik fontos problémáját jelenti.

M: Így van, ez az egyik problémánk. Hogy jobban megértsük mindezt látnunk kell, hogy mennyire más az in utero környezet, mint a születés utáni extrauterin állapot. In utero körülmények között az anyai test a magzat számára a létfenntartó, "életmentő" környezet. Minden tápanyag és az oxigén is az anyai szervezetből érkezik, és a toxinok is az anyán keresztül távoznak. Születés után a baba ezeket a funkciókat át kell vegye, mint teljesen független entitás.

Koraszülötteknél más a helyzet. A születéskor számos szervük még éretlen állapotban van. Innentől kezdve minden további fejlődés már extrauterin módon zajlik. Az újszülötteken végzett gyógyszervizsgálatoknál fokozott gondossággal kell eljárni mind a megvalósíthatóságot, és az etikai követelményeket illetően, és kellő szakmaisággal, hogy az itt nyert eredmények később bekerülhessenek adott gyógyszer alkalmazási előírásának megfelelő pontjaiba (újszülöttkori alkalmazás, dózisok, hatás, gyógyszerbiztonság stb.)

K: Nehéz problémát jelenthet e vizsgálatokhoz önkénteseket toborozni.

M: Valóban nehéz. A babákat minden esetben törékenynek kell tekintenünk, számos esetben egy koraszülött súlya akár 500 g körüli is lehet… A neonatalis időszak e kicsinyek – és szüleik - számára különösen érzékeny periódus, mindannyian váratlan, nehéz helyzeteken kell átessenek. Bár a klinikai gyógyszervizsgálatok igen szigorú szabályozások mentén zajlanak, és az egyik legfontosabb szempont a betegek védelme, az orvosok, kutatók meglehetős nehézségekkel küzdenek a szülők elérésekor az újszülöttkori vizsgálatokat illetően. Jobb és hatékonyabb kommunikáció szükséges, meg kell értetni a szülőkkel, hogy miért fontosak, melyek az előnyei – és melyek a kockázatai e klinikai vizsgálatoknak. Vannak persze egyéb problémáink is. .

K: Lássunk néhányat ezek közül!

M: Miután az újszülöttek nem tudják bevenni a tablettákat, kapszulákat, ezért sok esetben számukra sok esetben i.v., vagy oralis oldat, emulzió stb. formájában kell bejuttatni a gyógyszert, vagy nasogastrikus szondán át. Sok esetben a folyadék halmazállapotú gyógyszerformák elkészítése okoz nehézséget, így eleve hozzá sem juthat egy újszülött, ha pl. egy újonnan piacra kerülő gyógyszernek nincsen ilyen formulálása. Ahogy már említettük újszülötteken, koraszülötteken mások a metabolizmus részletei, lehet gyorsabb – vagy éppen lassabb mint felnőtteken, ez viszont a dozirozást érinti. Adott esetben ez igen kritikus helyzetet teremthet. Nemcsak arról van szó, hogy megvan-e a megfelelő gyógyszerünk, de meg kell lennie a megfelelő dózisnak, kezelési időtartamnak, populációnak, és a hatásosságot is tudjuk valahogyan mérni. A gógyszer hatásossága és biztonságossága alapvető kérdés.

K: Látva mindezen problémákat, vannak-e jelenleg újszülöttkorban alkalmazható gyógyszerek?

M: Az amerikai (USA) Best Pharmaceuticals for Children Act – Pediatric Trials Network nemrég dokumentálta, hogy 2005-2010 között az újszülött-osztályokon alkalmazott gyógyszerek mintegy 65%-át off-label módon rendelték (!) (azaz nem volt rá indikáció a gyógyszer alkalmazási előírásában). A jelenleg (USA-ról beszélünk, de másutt is hasonló a helyzet) újszülötteknek alkalmazott gyógyszerek javarészét felnőtt populáción maradéktalanul vizsgálták, kipróbálták, dokumentálták, de gyermeken – és főleg újszülötteken gyakran nem rendelkezünk vizsgálatokkal, eredményekkel.

Hogy világosan lássuk: egy újszülöttön, off-label módon alkalmazott gyógyszeres terápia voltaképpen kísérlet. Az ilyen helyzetekben nem áll módunkban az adatgyűjtés, épp ezért nem is járul hozzá egy gyógyszer alkalmazásának javításához, finomításához. A tudományos közösség számára az egyetlen út, hogy együtt kell terveznünk és lebonyolítanunk az innovatív klinikai vizsgálatokat, amelyek alkalmasak lehetnek a hatással/biztonságossággal kapcsolatos adatok gyűjtésére, elemzésére, újszülöttkorú kis betegeinken is.

K: Valóban problémát jelent az adatgyűjtés?

M: A neonatológiai intenzív osztályokon nem minden esetben követik nyomon a gyógyszeralkalmazást, pedig ez egy robusztusan nagy adathalmazt eredményezhetne. Ki kell fejlesszünk egy pontos nomenklaturát arra nézve, hogy az újszülöttkori gyógyszereléssel kapcsolatosan milyen adatokat szeretnénk gyűjteni a hatást és biztonságosságot illetően.

Az elektronikusan rögzített információknak itt van igazán fontos szerepe. Ha most ahhoz hasonlítanánk, mint amikor két különböző építőjátékot próbálunk összeerőltetni, kicsit ehhez hasonló a helyzet a neonatológiát, és az újszülöttkori gyógyszerelést illetően. Olyan definíciókat kell tehát megalkotnunk, amelyek lehetővé teszik az egymástól független módon elektronikusan rögzített információk együttes használatát.

A cikk további részletei itt olvashatóak.
http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm420315.htm