Könyvismertető: antipszichotikumok, pszichiátria, "Big Pharma"

Az antipszichotikumok történetét érintő bevezető részek után a szerző néhány statisztikai adattal is szolgál. Az elmúlt évtizedekben emelkedett a gyógyszerrendelés aránya, részben azért, mert kibővült néhány tekintetben alkalmazási területük. Ez az emelkedés nagyjából egyidőben zajlott a második generációs antipszichotikumok megjelenésével a 90-es években, melyeknél kevesebb neuromuscularis mellékhatás volt várható. 2007-ben az USA-ban 17 milliárd dollár, Nagy-Britanniában pedig mintegy 282 millió GBP volt csak az antidepresszáns készítmények forgalma.

Az antipszichotikumok alkalmazása természetesen nem problémamentes, főként a viselkedészavarokban szenvedő egyéneken. Időskorú, demens betegeken a kutatási eredmények szerint kognitív károsodást okozhatnak, ezért ebben a korosztályban csökkent az alkalmazásuk. Gyermek- és serdülőkori alkalmazásuk is ellentmondásos, mivel a terápiás evidencia nem nagyszámú. Emellett ismert az antipszichotikumok abúzusa mint "downer" készítmények, vagy illegális alkalmazásuk börtönökben stb.

A szerző, Joanna Moncrieff, pszichiáter, a londoni University College tanáraként működik. Vitatható állításokat fogalmaz meg, melyek a történeti részeken felül és az akadémiai kutatásokon túl bemutatják azt az erős narratívát, hogy az antipszichotikumokkal nyert terápiás evidenciák túlértékeltek, hosszú időn át többet rendeltek e szerekből a szükségesnél, és hogy számos pszichiáter "bűnrészes" lehet az abúzusok kialakulásában. Különösen érdekes volt a szerző elemzése az elmúlt 50 év gyógyszergyári reklámjairól, és figyelemre méltó annak demonstrálása, hogyan alakult át a nagyközönség attitűdje ezalatt, hogyan vált kevésbé stigmatizálóvá a pszichiátriai betegség. A történeti részeket illetően számos érdekes tény válik ismertté, amely arra utal, hogy az orvostudományi kutatásban milyen helyet kap a szerendipitás és a kevés evidencia melletti gyógyszeralkalmazás: a valaha alkalmazott inzulin-kóma, az eredetileg antihisztaminként alkalmazott chlorpromazine, vagy a szintetikus opiátként indult haloperidol példáin keresztül.

Moncrieff könyvében azonban számos excentrikus megállapítás is szerepel… Talán a legjellemzőbb az, miszerint a jelenlegi betegségközpontú modell a dopamin-diszfunkció szerepét helyezi központba, "ködösítés abban a tekintetben, hogy milyen szerepe van a pszichiátriai betegségek kezelésében a szociális, társadalmi kontrollnak." Másutt annak a véleményének ad hangot, hogy az antipszichotikumok adása voltaképpen egyfajta erőltetett gyógyszerelési metódus, és a szociális problémák így háttérbe kerülnek". Ez természetesen szélsőséges nézet. Nyilvánvaló, hogy a pszichiáterek célja a gyógyszerelés révén a betegség gyógyítására, a distressz csökkentésére irányuló törekvés.

Moncrieff részletezi a klinikai vizsgálatokat, amelyekben nemzetközi konszenzus észlelhető: a pszichotikus tünetek, a relapszusok és a rehospitalizációs epizódok csökkentése tekintetében, valamint egyes nemvárt klinikai kimeneteleket illetően skizofrénia és azzal rokon kórképek esetén. Szerinte az adatokban számos hibalehetőség rejtőzik, és a konszenzus nem korrekt alapokon nyugszik. A klinikai terápiás irányelvek világszerte hasonló konklúziókra jutottak a pszichiátriai betegségek antipszichotikus kezelését illetően, így igen nehéz elhinni, hogy az irányelveket megfogalmazó bizottságok tagjait (pl. Nagy-Britanniában a NICE) mindenütt a szponzorok és a marketing-kampányok befolyásolják e tekintetben.

A szerző egyik legfőbb kritikai észrevétele, ami szintén a klinikai kutatásokra irányul, hogy a gyógyszerelések megszakítása, abbahagyása ún "szuperszenzitív pszichózishoz" vezet, azaz elvonási tünetek alakulnak ki. Az antipszichotikumok hatása hosszú időn át történő alkalmazáskor idővel csökken, de pl. a Lancet-ben tavaly közzétett tanulmány szerint (Stefan Leucht és mtsai) a relapszus kockázata 7-12 hónap után akár hirtelen, akár fokozatosan szűnt meg a gyógyszeradás, nem volt lényeges különbség észlelhető. Egyik másik érdekes jelenség ugyanezen tanulmányban, ami szintén ellentmond Moncrieff érvelésének, hogy ha 9 hónapon túl nem relaptáló betegeket vontak bel a vizsgálatban, náluk az antipsychotikumok hatásosabbnak bizonyultak a placebonál.

Ez egy súlyosabb problémát is felvet. Ugyanis azt, hogy a szerző mennyire volt szisztémás és alapos az elemző munkájában a klinikai vizsgálatokat illetően. Ő azon a véleményen van, hogy antipszichotikumokat csak rövid ideig szabad alkalmazni – és csak súlyos esetekben. Ez eléggé extrém vélemény, és az alternatívaként felkínlt szerek, pl. benzodiazepinek tekintetében kevés a major pszichiátriai evidencia. Azt mégsem lehet megtenni, hogy a betegeket a gondozás során fenntartó gyógyszeres kezelés nélkül, kvázi sorsukra hagyjuk őket…

A kötet éles kritika az antipszichotikus terápiával szemben. Abban a tekintetben hasznos, hogy feltár bizonyos tényeket: a betegek tapasztalatait, a pszichiátriai készítmények történetét, a túldiagnosztizálás és túlkezelés problematikáját, ami viszont a klinikai orvostudomány más területein is érvényes nemcsak a pszichiátriában. Alaposan – de szelektív (szubjektív) módon elemzi a kutatási evidenciákat, és rávilágít néhány problematikus pontra.

A recenzor mégis hiányérzettel tette le a kötetet. Hiányérzettel, mert sokkal hasznosabb lenne a betegek, a pszichiáterek, és a gondozással foglalkozó személyzet számára, ha nem az extremitások kerülnének súlyozott módon bemutatásra. Fontosabb lenne az evidenciák folyamatos kritikai elemzése, a nem (gyártók által) szponzorált kutatás. Kellenének olyan könyvek is, amelyek néhány igen fontos egyéb problémát taglalnak e területen, mint pl. a pszichiátriai ellátás általános helyzetét, támogatottságát – ill. annak hiányát - akár a fejlett, akár a fejlődő országokban. Még Amerikában is (USA) a három legnagyobb pszichiátriai intézet "börtön", ahol az Igazságügyi Minisztérium felmérése szerint ma sem ritka pl. a szexuális abúzus… Nos tehát nem elsősorban a gyógyszereket és a gyártókat kellene hibáztatni, hanem az egészségügyben a pszichiátria helyét, szerepét tisztázni, átalakítani a mai kor elvei, igényei szerint.

The Bitterest Pills: The troubling Story of Antipsychotic Drugs by Joanna Moncrieff is published by Palgrave Macmillan, ISBN: 978-1-137-27743-5

A recenzió írója: Seena Fazel, Wellcome Senior Research Fellow in Clinical Science at the department of Psychiatry, University of Oxford, UK.

http://blogs.plos.org/speakingofmedicine/2013/12/18/book-review-the-drugs-dont-work-antipsychotics-big-pharma-and-psychiatry/