Májtumorok: folyamatos kihívás, terápiás lehetőségek

Isidoro Di Carlo, Adriana Toro

Colorectalis tumor estén van-e korlátja a májmetastasisok resectiójának?

Masatoshi Makuuchi (Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo, Japan), az International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists társaságának elnöke számolt be a colorectalis eredetű májmetastasisok rossz prognózisával összefüggő tényezőkről. Ezek közé tartozik a primer tumor pN-állapota, az 50 ng/ml feletti se-carcinoembryonális antigén koncentráció, a multiplex májmetastasisok, és a hepaticus nyirokcsomó-metastasisok. Jelenleg nem ismert, hogy a hepaticus resectióra alkalmas metastasisok száma korlátozott-e. A szerző 36 betegről számolt be, melyek mindegyikénél több mint 10 metastasis állt fenn, akik májresectión estek át, közöttük 21 beteg több, mint 5 éves túlélőnek bizonyult. Ez az eredmény támogatta a szerzők azon törekvését, hogy emeljék az előzőekben bemutatott metastatikus "korlátot". Jelenleg Makuuchi olyan betegcsoportot vizsgál, ahol 30–40 májmetastasis áll fenn, itt multiplex resectiók történnek, annak meghatározására, hogy postoperatív túlélésük megengedi-e a májresectiok elvégzését nagyobb szánú metastasis esetén is. [1].

Komplex eljárások a nehezen resecalható hepatocellularis carcinoma (HCC) kezelésére

Cheng-Chung Wu (Taichung Veterans General Hospital, Taiwan) beszámolt HCC esetén nyert terápiás eredményeiről. Mélyen fekvő HCC, az intrahepaticus erekhez közel eső HCC, károsodott májműködésű betegek szerepeltek a beválasztott beteganyagban, e sajátságok egyike sem tette lehetővé a teljeskörű resectiót. Unroofing típusú hepatectomia, és a HCC eltávolítása terápiás alternatívaként szerepelt. 1994 – 2011 között, 54 cirrhosisos beteg, a máj felszínétől mért>2,5 cm HCC-vel, unroofing hepatectomián esett át (1. csoport). Ezt a csoportot másik 54 beteggel vetették össze, hasnoló sajátságokkal, de elegendő májfunkció mellett, amely megengedte az anatómiai májresectio elvégzését. (2. csoport) A két csoport 5 éves összesített betegségmentes túlélése (77,6 vs 70,3%; p = 0,138) és az 5-éves betegségmentes túlélés (51,2 vs 47,8%; p = 0.11) az jelzi, hogy a tumoreltávolítással kombinált hepatectomia megfelelő eljárásnak tűnik válogatott cirrhotikus beteganyagon, mélyen fekvő HCC mellett. Az eljárás természetesen speciálisan képzett, a máj sebészetében jártas szakembereket igényel. [4].

Időskorú betegeken alkalmazott agresszívebb terápiás eljárások

Szintén Cheng-Chung Wu számolt be időskorú betegeken végzett második hepatectomia eredményeiről, recurráló HCC esetén. Az elmúlt 15 évben 1786 beteg került HCC-műtétre, közöttük 203 esetben észleltek kiújulást. Ezek körében 35 beteg volt 75 év feletti, rajtuk ismételt hepatectomia történt (1. csoport). Ugyanezen idő alatt a 75 év alattiak közül 196 beteg került ismételt hepatectomiára (2. csoport). Az operatív mortalitás 0 vs. 1 beteg volt (0,5%). A két csoportban hasonlónak adódott az 5 éves betegségmentes túlélés (29,1 vs 28,4%) és az összesített túlélés (58,9 vs 55,7%). Az eredmények szerint az ismételt májresectio időskorú (?75 év) HCC-betegeken járható terápiás metódus. [5].

Technológiai előrelépések a májtumorok sebészetében

Mitsuo Shimada (Institute of Health Biosciences, The University of Tokushima Graduate School, Tokushima, Japan) számolt be a cirrhosisos betegek HCC-jének műtéti eljárásairól. Preoperatív és intraoperatív technikai felődés is történt. A preoperatív technikák között a Synapse Vincent Verion 3.1 szoftver (Fujifilm Medical, Tokyo, Japan) alkalmazható a 3D rekonstrukció és szimulácó céljára. A szoftver egyidejűleg képes a biliaris rendszer és a máj vasculatura rekonstruálására egy dinamikus multiplex detector CT scan keretében. Emellett az etoxibenzil-MRI [6], hepatocita fázisa, a 3D-CT fúziós képe és a Synapse Vincent szoftver asialo szcintigráfiája alkalmas a regionális megmaradó májfunkció becslésére. [7].

Beszámoltak az iPad (Apple) alkalmazásával végzett navigációról is. Az eljárásban a preoperatív 3D-képeket előzetesen töltik fel, ez segíti a sebészek munkáját a pontos anatómiai orientáció megtalálásában, mely magában foglalja a műtét alatt a tumorok számának és lokációjának azonosítását is. A technika nemcsak a sebészek, hanem a medikusok és az asszisztencia munkáját is támogatja. [8].

Májátültetéses technikák tapasztalatai segíthetik a májtumoros betegek májfunkcióinak megőrzését

Sumihito Tamura (University of Tokyo, Japan) beszámolójában említette, hogy vascularis rekonstrukciós technikák alkalmasak lehetnek a nagyméretű tumorok resectiójára – a májkárosodás elkerülése mellett. A vascularis rekonstrukciós technikák cryopreservált venás (CPV) graftokat és autograftokat alkalmaznak [9]. A szerzők két betegcsoportot vizsgáltak: az elsőben 18 ill. 20 beteg hepatikus és portalis vena rekonstrukció mellett, CPV graftok esetén; a másodikban pedig autograftok 11 ill. 10 betegen. A májműködés aránya 6 hónap, 1 év és 2 év után rendre 44, 29 ill. 29% volt a CPV graftok, illetőleg 72, 60 és 32%, az autograftok alkalmazásakor. Portalis vena-rekonstrukció esetén, az evidencia ráták 6 hónap 1- és 2 év esetén rendre 89, 79 79%, a CPV graft esetén, illetőleg 100, 100 és 86%, az autograftok mellett. Az eredmények szerint a CPV graftok vascularis rekonstrukcijónakl alkalmazása a hepatobiliaris rendszerben valid terápiás leghetőség, elkerüli a fennmaradó májállomány congestiv károsodását, és malignus májtumorok esetén növeli a hepatikus resectio lehetőségét.

Irodalom

1 . Saiura A, Yamamoto J, Hasegawa K et al. Liver resection for multiplecolonrectal liver metastases with surgery up-front approach: bi-institutional analysis of 736 consecutive cases. World J. Surg.36,2171–2178 (2012).

2 . Lee KF, Hui JW, Cheung YS et al. Surgical ablation of hepatocellular carcinoma with 2.45-GHz microwave: a critical appraisal of treatment outcomes. Hong Kong Med. J.18,85–91 (2012).

3 . Wong J, Lee KF, Yu SC et al. Percutaneous radiofrequency ablation versus surgical radiofrequency ablation for malignant liver tumours: the long-term results. HPB (Oxford)15,595–601 (2013).

4 . Wu CC, Peng CM, Cheng SB et al. The necessity of hepatic vein reconstruction after resection of cranial part of the liver and major hepatic veins in cirrhotic patients. Surgery151,223–231 (2012).

5 . Wu CC, Cheng SB, Yeh DC, Wang J, P’eng FK. Second and third hepatectomies for recurrent hepatocellular carcinoma are justified. Br. J. Surg.96,1049–1057 (2009).

6 . Utsunomiya T, Shimada M, Hanaoka J et al. Possible utility of MRI using Gd-EOB-DTPA for estimating liver functional reserve. J. Gastroenterol.47,470–476 (2012).

7 . Kwon AH, Matsui Y, Kaibori M, Satoi S, Kamiyama Y. Safety of hepatectomy for living donors as evaluated using asialoscintigraphy. Transplant. Proc.36,2239–2242 (2004).

8 . Migliore M. Smartphones or tablets for a better communication and education between residents and consultant in a teaching hospital. J. Surg. Educ.70,437–438 (2013).

9 . Sugawara Y, Makuuchi M, Tamura S et al. Portal vein reconstruction in adult living donor liver transplantation using cryopreserved vein grafts. Liver Transpl.12,1233–1236 (2006).