Narratív fordulat a pszichiátriában
A modern, tudományos pszichiátria több, mint 30 éves útja során úgy tűnik, most épp egy sötét erdőbe ér. 2013-ban az amerikai National Institute of Mental Health (NIMH) megvonta támogatását a Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5), új kiadásától, mely köztudottan a pszichiátria bibliája. A gyógyszergyártó és –fejlesztő cégek is bizonyos mértékig visszavonulót fújtak a pszichiátriai szerek kutatása-fejlesztése terén. Társadalmi aktivisták, újságírók, akadémiai szakemberek fejtik ki kritikájukat a pszichiátriai kutatás, diagnózis és kezelés kérdéseiben. A pszichiátria eltérni látszik a 20. század végén kitűzött útról, és Dante "nagy sötétlő erdejébe" készül…
Ez számomra igen személyes kérdés is. 1980-ban – pár évvel korábban, mint amikor beléptem pszichiáter-rezidensként a George Washington University-re – az APA (American Psychiatric Association) nagy üdvrivalgás mellett megjelentette a DSM-3 kötetét. Akkor a könyvet igen nagy szakmai elismerés fogadta, forradalmi jelentőségűnek tartották a vezető pszichiáterek világszerte. A könyv megjelenése azt jelezte, hogy a pszichiátria a pszichoanalízis felől a tudományosabb megközelítés felé fog elmozdulni. A tudattalan konfliktusok, a gyermekkori traumák és a gyógyító beszélgetés átadta helyét a pszichofarmakológiai terápiának, a neurokémiai egyensúlyzavarok kezelésének. Úgy tűnt, végeláthatatlan folyamat nyílik meg ezzel: egyre több volt az új gyógyszer, egyre jobban fejlődni látszott a neurológiai kutatás, és a tudományosan megalapozott pszichiátria győzelmét hirdette minden. Változnak az idők, 34 évvel ezután, napjainkban a pszichiátriát kétségek, kritika és bizonytalanság övezi.
Fontos azt látnunk, hogy amikor az NIMH megvonta a DSM-5 támogatását, ezzel egyben megkérdőjelezte a DSM-kategóriák validitását is. Az NIMH kutatói megkísérlik a kutatási irányok reorientálását, a mentális különbségek új kategóriáinak megalkotására, amelyek sokkal inkább köthetőek lennének a laboratóriumi paraméterekhez. Az NIMH ma úgy véli, hogy ez kb. tíz éves folyamat lesz.
Nemcsak az MIMH fejezte ki kétségeit fentiekkel, főleg a DSM-5-tel szemben, hanem a gyógyszergyártó/fejlesztő cégek is meglehetősen haboznak jelenleg a pszichofarmakológiai szerek fejlesztése terén. Bár a gyógyszercégek közvetlenül nincsenek a klinikai pszichiátriában, az elmúlt két évtizedben elég szoros volt az együttműködés. Azért éri ma sok kritika a pszichiátriát, mert úgy vélekednek, hogy a gyógyszeripari promóció ereje hajtotta a pszichiátrián belüli konszenzusok kialakítását. Ipari kutatási és marketing források nélkül kiszáradni látszik a pszichiátriai gyógyszerek utánpótlása (az ún. pipeline), és talán ami ennél is fontosabb, a pszichiátrián belül kialakítandó konszenzusok is források nélkül maradnak.
A pszichiátria támadások kereszttüzében áll, melynek egy részét képezik a szakmán kívüliek: a betegek, más szakterületek szakértői, antropológusok, szociológusok, filozófusok, szociális aktivisták, jogászok, újságírók stb. A kritika voltaképpen a múlt század 60-70-es éveire vezethető vissza, ami részben stimulálta is a tudományos pszichiátria megszületését. A jelenlegi kritikák jelentősen eltérnek egymástól, az bizonyos, hogy a pszichátriai ellátás rendszerét alapvetően javítani kell, ezzel együtt átalakítani. A hangok nem az antipszichiátriát zengik, sokkal inkább azt jelzik, hogy az évtizedeken át folytatott szinte kizárólag pszichofarmakológiai kezelés mára megkérdőjelezhetővé vált. A biológiai pszichiátria, a gyógyszeres kezelés, annak kutatása fontos, de nem mindegy mennyire – és milyen arányban. A jelenkori kritikák arra irányulnak, hogy a pszichiátria biológiai irányultsága a mentális egészség szempontjából csak egy részkérdést érint.
A modern, tudományos pszichiátria minden bizonnyal megerősödve fog kikerülni a jelenlegi bizonytalan helyzetből. Az amerikai Psychiatric Genomics Consortium példának okáért, hatalmas genetikai adatbázisokat használ a major pszichiátrai zavarok genetikai hátterének feltérképezésére. A tavalyi évben az Obama adminisztráció támogatta az új brain-mapping projekt, a Brain Research through Advancing Innovative Neurotechnologies (BRAIN) indulását. A BRAIN iniciatíva talán a korábbi Human Genome Project-hez hasonlítható kapacitásában, a jövőbeli kutatások körvonalazására, és természetesen a pszichiátria újra-attraktívvá tételében a gyógyszeripar számára. A brain-mapping azonban igen hosszú folyamat, és valószínűleg csak apróbb részsikerek fogják útját szegélyezni.
Mielőtt a pszichiátria nekiáll tudományos valóját megvédeni, a mostani tűnik lélektani pillanatnak arra, hogy a pszichiátrián belül önreflexiót gyakoroljunk, és mélyebben megértsük a fogalmak értelmét, értelmezését. A pszichiátria előnyt kovácsolhatna abból, hogy jelenlegi instabilitása a mentális különbségek különféle modelljeiből származik: pl. biológiai, pszichoanalitikai, kognitív, képzőművészeti, családi, rekreációs, biopszichoszociális stb. modellek egymás mellettiségéből.
Ha kissé hátrébb húzódunk a részletek tanulmányozásától, látható válik, hogy e modellek mind alap-metaforákon keresztül működnek, amelyek strukturálják felfogásunkat és megértésünket a különböző változókat illetően. Az alap-metaforák modellekké válnak, a kutatási és terápiás közösségekben, és a klinikumból "kiszivárogva" egyéb kulturális tartalommal töltődnek fel, amelyeket az emberek arra használnak, hogy a mentális problémákról történeteket, sztorikat meséljenek…
A pszichiátriai narratíva azt is jelenti, hogy a mentális problémák, zavarok elmondásának, közreadásának nemcsak egyetlen, hanem számos helyes útja, módja lehet. Mindegyik egyfajta megközelítést jelent a mentális zavarok megértéséhez. Szinte mindegy is, melyik modell, vagy mely modellek kombinációjaként hangzanak el a problémák, a gyógyulás folyamatának döntő mozzanata, hogy olyan problémák ezek, amelyeket az illető önmaga nem képes megoldani. A klinikai dialógus lényege, hogy a beteg és a pszichiáter is olyan modelleket alkalmaz, melyek új perspektívában közelítik meg a mentális problémákat, melyek révén a beteg is másképpen látja majd önmagát.
Dr. Rácz József egyetemi tanár kommentárja
Bradley Lewis a pszichiátria narratív fordulata programjául azt a cél tűzi ki, hogy a betegek által elbeszélt történeteket hogyan építsük be a gyógyítás folyamatába. Ahogy a szerző fogalmaz:
„bármely modell érvényes és hasznos lehet, az orvos-beteg párbeszédben, és a gyógyulás folyamatában. Legcélszerűbb a betegre bízni, melyik modellt választja, nyilvánvalóan azt, amelyik céljainak, vágyainak leginkább megfelel. Mi, pszichiáterek révészként, navigátorként kell közreműködjünk ebben a folyamatban. Ez egyben azt is jelenti, hogy nem a modellekhez, hanem a betegekhez kell hűek, lojálisak maradjunk.”
Mielőtt azt gondolnánk, hogy minden beteg története egyedi és minden modell különbözik az összes többitől, rá kell mutatni a történetek közös vonásaira. A betegek történetei nem a semmiből jönnek, nem is csak az egyéni tapasztalásból származnak. Legalább ilyen fontosak a kulturális „történettárak”, így a betegségekről kialakult társas tudásunk és a szakemberek által használt magyarázó modellek. Ezekből állnak össze a betegek által elbeszélt betegség-történetek. Ezeknek nagy előnye, hogy a történetekben és azok elmondásában megvan annak a lehetősége, hogy bennük a betegek főszereplőkké váljanak és saját „hangjukat” hallassák.
Ezt a gyógyítással foglalkozó szakembereknek meg kell hallaniuk, ahogy erre Lewis is utal. De nemcsak meghallgatásról van szó, hanem – egy ponton túl – már közös történetszövésről, ahol a gyógyító és a beteg egyként alkotója a kibontakozó narratívának. Ez a közös történetszövés a legjobb módja a betegek megértésének, az egyes betegségek jelentette stigmák csökkentésének. Így elkerülhető a betegségnek egyetlen tudományos elméletre történő redukciója is. Ahogy Lewis kiemeli, nem a biológiai pszichiátria trónfosztásáról van szó, hanem a gyógyító gyakorlat humanizálásáról, az egyik legalapvetőbb és legősibb módszer alkalmazásával, történetek elmesélésével.
Mindez egyáltalán nem jelenti a biológiai pszichiátria, a gyógyszeres terápia végét. Ellenkezőleg. A biológiai modell a jövőben is kritikus fontosságú marad a pszichiátriai problémák megértésében, kezelésében. Sokkal hasznosabb lesz azonban, ha megtaláljuk a pszichiátriai kórképek, zavarok, folyamatok biológiai markereit. A narratív fordulat nem azt jelenti tehát hogy dobjuk el a biológiai – vagy bármelyik más modellünket. A narratív fordulat azt célozza, hogy bármely modell érvényes és hasznos lehet, az orvos-beteg párbeszédben, és a gyógyulás folyamatában. Legcélszerűbb a betegre bízni, melyik modellt választja, nyilvánvalóan azt, amelyik céljainak, vágyainak leginkább megfelel. Mi, pszichiáterek révészként, navigátorként kell közreműködjünk ebben a folyamatban. Ez egyben azt is jelenti, hogy nem a modellekhez, hanem a betegekhez kell hűek, lojálisak maradjunk.
Irodalom
Angel, July 14, 2011 Angel M. The illusions of psychiatry. New York Review of Books July 14, 2011.
Friedman, Aug 19, 2013 Friedman RA. A dry pipeline for psychiatric drugs. New York Times Aug 19, 2013.
Hamkins, 2013 Hamkins S. The art of narrative psychiatry: stories of strength and meaning. Oxford: Oxford University Press, 2013.
Insel, April 29, 2013 Insel TNational Institute of Mental Health. Directors blog: transforming diagnosis. http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml. (accessed Dec 10, 2013)
Lewis, 2011 Lewis B. Narrative psychiatry: how stories can shape clinical practice. Baltimore: John's Hopkins University Press, 2011.
