A végtagfájdalom etiológiája, kivizsgálása és kezelése

A végtagfájdalom a végtag egészét vagy egy részét érintheti. A fájdalom lehet állandó vagy időszakos, mozgástól független vagy mozgásra kialakuló.

A végtagfájdalom leggyakoribb okai a kórtörténetből könnyen azonosíthatóak.

• Mozgásszervi sérülések és túlterhelés
• Mélyvénás trombózis
• Cellulitis
• Radiculopathia

Ritka, de súlyos okok, amelyek azonnali diagnózist és kezelést igényelnek, a következők:

• Akut artériás occlusio
• Mély lágyrészfertőzés
• Akut koszorúér ischaemia

A végtagfájdalom értékelése

Fontos kizárni az akut artériás occlusiot.

Kórtörténet

A jelenlegi betegség kórtörténetének ki kell térnie a fájdalom időtartamára, intenzitására, helyére, minőségére és időbeli mintázatára. Fel kell tüntetni a közelmúltbeli sérüléseket, a túlzott és/vagy szokatlan használatot, valamint a fájdalmat súlyosbító (pl. végtagmozgás, járás) és enyhítő (pl. pihenés, bizonyos testhelyzetek) tényezőket. Minden kapcsolódó neurológiai tünetet (pl. zsibbadás, paraesthesia) azonosítani kell.

Át kell tekinteni a lehetséges okok tüneteit, beleértve a hát- vagy nyakfájdalmat (radiculopathia), a lázat (fertőzések, például osteomyelitis, cellulitis vagy mély lágyrészfertőzés), a nehézlégzést (mélyvénás trombózis tüdőembóliával, myocardialis infarktussal), valamint a mellkasi fájdalmat vagy izzadást (myocardialis ischaemia).

A kórtörténetnek tartalmaznia kell az ismert kockázati tényezőket, beleértve a daganatos betegségeket (áttétes csontdaganatok); az immunszupprimáló betegségeket vagy gyógyszereket (fertőzések); a hiperkoagulációs állapotokat (MVT); a cukorbetegséget; a perifériás érbetegséget, a hiperkoleszterinémiát és/vagy a magas vérnyomást (akut vagy krónikus ischaemia); az osteoarthritist vagy reumatoid arthritist (radiculopathia); és a korábbi sérülést (komplex regionális fájdalom szindróma). A családi és szociális kórtörténetnek ki kell térnie a korai érbetegség és a dohányzás (végtag- vagy myocardialis ischaemia) és a parenterális gyógyszerek használatának (fertőzések) családi előfordulására.

A végtagfájdalom kivizsgálása

Fizikális vizsgálat: a fájdalom helyének és jellegének meghatározása.

Vérvizsgálatok: gyulladásos és autoimmun betegségek kizárására.

Képalkotó vizsgálatok: röntgen,ultrahang, MRI, CT.

Focalis erythema és duzzanat, általában melegséggel és érzékenységgel jár, ami a focalis cellulitisre jellemző. © Springer Science+Business Media

Figyelmeztető jelek:

A tünetek értelmezése

Hasznos lehet a fájdalmat a tünet súlyossága alapján kategorizálni, majd a differenciáldiagnózist tovább szűkíteni az alábbi tünetek megléte vagy hiánya alapján:

• ischaemia

• gyulladás

• neurológiai rendellenességek
  

A hirtelen, súlyos fájdalom akut ischaemiára vagy akut radiculopathiára utal (pl. porckorongsérv miatt). Az akut ischaemia generalizált végtagfájdalmat okoz, és gyenge vagy hiányzó pulzussal, késleltetett kapilláris újratelődéssel (≥ 2 másodperc, vagy egyoldali tünetek esetén hosszabb, mint az ellenkező oldalon), hűvösséggel és sápadtsággal nyilvánul meg; a boka-kar index jellemzően < 0,3.

Az ilyen érrendszeri jelek hiányoznak radiculopathia esetén, ahol a fájdalom ehelyett dermatomális eloszlást követ, és gyakran hát- vagy nyakfájdalommal, valamint csökkent mély ínreflexekkel jár. Mindkét esetben azonban gyengeség jelentkezhet. A masszív vénás trombózis (phlegmasia cerulea dolens) okozta akut ischaemia általában ödémát okoz, amely artériás elzáródás miatti ischaemia esetén nem jelentkezik.

Szubakut fájdalom esetén (azaz 1-től néhány napig tartó) a duzzanattal és/vagy melegséggel gyakran járó bőrpír és érzékenység gyulladásos okra utal. Ha ezek a tünetek gócosak vagy körülhatároltak, cellulitis valószínűsíthető. A generalizált, körkörös duzzanat inkább mélyvénás trombózisra vagy sokkal ritkábban mélyszöveti fertőzésre utal. A mélyszöveti fertőzésben szenvedő betegeknél hólyagok, nekrózis vagy krepitáció jelentkezhet. A mélyvénás trombózis leletei széles skálán mozognak, a duzzanat és a melegség lehet minimális vagy hiányozhat. A gyengeség, paresztézia és/vagy érzékszervi rendellenességek neurológiai leletei radiculopathiára vagy plexopathiára utalnak. Ha a neurológiai leletek dermatómás mintázatot követnek, a radiculopathia valószínűbb.

A krónikus fájdalmat nehéz diagnosztizálni. Ha neurológiai tünetek jelentkeznek, az okok közé tartozik a radiculopathia (dermatomás eloszlás), a plexopathia (plexus eloszlás), a neuropathia (kesztyű-zokni eloszlás) és a komplex regionális fájdalom szindróma (változó eloszlás).

Komplex regionális fájdalomszindrómára kell gyanakodni, ha vazomotoros tünetek (pl. sápadtság, foltosodás, hűvösség) jelentkeznek, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az érintett végtag korábban sérült. A myofascialis fájdalomszindróma nem okoz neurovaszkuláris rendellenességeket, és klasszikusan a fájdalom területén tapinthatóan feszült izomcsíkkal jelentkezik, a fájdalom pedig reprodukálódhat a fájdalom területéhez közeli, de nem felette lévő triggerpontra gyakorolt nyomással. Azoknál a betegeknél, akiknél lényegében nincsenek klinikai tünetek, gondolni kell a daganatos betegségre és az osteomyelitisre, különösen azoknál, akiknél kockázati tényezők állnak fenn.

Az adott fokú erőfeszítéssel (pl. 3 háztömbnél hosszabb séta esetén) következetesen jelentkező, néhány perc pihenéssel enyhülő időszakos fájdalom perifériás artériás betegségre utal. Az ilyen betegek boka-kar vérnyomásindexe jellemzően ≤ 0,9; a ≤ 0,4 index súlyos betegséget jelez. Az artériás merevség azonban álnegatív boka-kar indexértékeket eredményezhet.

Ennél a betegnél 6 héttel a koszorúér-angiográfia és a stent beültetése után fájdalmas kék lábujjak és fekélyek alakultak ki. Az aortofemorális angiográfia az aorta, valamint a femorális és a popliteális artériák diffúz ateroszklerózisát mutatta ki, ami arra utal, hogy a koleszterin embólia a lábujjak ischaemiáját okozta.

Mivel a lábujjak artériái kevésbé hajlamosak a merevségre, a lábujj-kar vérnyomásindex mérhető perifériás artériás betegség gyanúja esetén, és azoknál a betegeknél, akiknél a boka artériái valószínűleg nem összenyomhatók (pl. előrehaladott cukorbetegségben vagy idős betegeknél). Azoknál a betegeknél, akiknél terheléses tünetek jelentkeznek, és normális vagy határeseti boka-kar vérnyomásindexszel rendelkeznek (> 0,9, de < 1,40), a futópadon végzett edzés után ismételt boka-kar vérnyomásindex-mérést kell végezni. A perifériás artériás betegségben szenvedő betegeknél krónikus bőrelváltozások (pl. atrophia, sápadtság, fekélyek) jelentkezhetnek.

Vizsgálatok

A cellulitis, a myofascialis fájdalom, a fájdalmas polyneuropathia és a komplex regionális fájdalom szindróma gyakran klinikailag diagnosztizálható.

Kezelés