Parenterális antibiotikum alkalmazás: nem preferált terápiás út?
Számos antibiotikum esetén az elérhető orális készítmények jól felszívódnak és meglévő evidenciáink alapján széleskörűen hatásos és megfelelően biztonságos készítmények. Az orvosok és betegek körében is elterjedt nézet, hogy e szerek parenterális (itt i.v.) alkalmazása hatékonyabb. Ezt azonban kellő klinikai evidencia nem támasztja alá. Az evidencia kiterjesztése megerősíthetné a klinikai gyakorlatot (egyben a betegek bizalmát is) adott speciális klinikai állapotok esetén, de fontos lenne az iv. antibiotikus kezelés valós hatékonyságának pontosabb megismerése is.
Számos indikáció esetén az iv. terápia alkalmazása nem kellően indokolt, viszont a kockázatok jól ismertek. Számos indikáció esetén ugyanakkor alaphelyzet az orális antibiotikum alkalmazás, és klinikai vizsgálat lenne szükséges az i.v. terápia hatásosabb voltának bizonyítására. A fenti kérdéskör tisztázása azért is fontos, mert egyfajta antibiotikum-politika: csökkenteni lehetne az egészségügyi költségeket – és minimalizálni a betegeket érintő kockázatokat.
Miért alkalmazunk i.v. antibiotikus kezelést?
Abszolút indikációnak tekinthető, ha a beteg képtelen az oralis gyógyszerbevételre, pl. kritikusan súlyos betegségekben, vagy intolerancia, esetleg olyan mikrobiológiai érzékenység áll fenn, amely indokolttá teszi az i.v. gyógyszeralkalmazást – mert pl. az orális biológiai elérhetőség rosszabb, csekélyebb. Ilyen indikáció lehet pl. a meningitis, az intenzív osztályos felvétel. Ezek azonban csak töredékét jelentik a jelenleg i.v. antibiotikus kezelésben részesülő betegeknek.
A gyors csúcshatás elérés fontos tényező lehet a terápiás irányelvek szerint gyorsan progrediáló fertőzéseknél, mint pl. súlyos sepsis, bacterialis meningitis, bár kétségtelen, hogy a korai váltás az orális formulára meningitises betegekben éppoly hatásos.
Érdekes tapasztalat, hogy több klinikus a terápiás irányelvek alapján azt a konzekvenciát szűrte le, hogy az i.v. antibiotikumok "erősebb hatásúak" és ezért preferálják azokat. Ezt a hitet tovább erősíti, hogy egyes parenterálisan is alkalmazható antibiotikumokat gyermekek számára "veszélyes" jelzéssel illetnek, bár ezek orálisan éppoly hatékonyak. Hasonló irányba hat, hogy a felnőttkori súlyos pneumonia is indikálhatja a parenterális kezelést, magyarán: súlyos fertőzés = i.v. antibiotikus kezelés.
A gyorsan elérhető csúcshatás, maximális vérszint mellett van-e bármely egyéb terápiás előny? A gyakran alkalmazott antibiotikumok esetén (béta-laktámok, glikopeptidek, makrolidok), az ölő hatás nem függ a maximális vérszintektől, sokkal inkább a kezelés időtartamával állt kapcsolatban – amikor a MIC-érték feletti a koncentráció. Ez még magasabb dózisok esetén is igaz a parenterális és orális antibiotikumok összevetésekor.
Kivétel e szabály alól pl. az aminoglikozidok és kinolonok, ahol az ölő hatás valóban összefügg a maximális koncentrációval, (bár itt nem igazán értelmezhető az összevetés, hiszen az aminoglikozidok orális úton rosszul szívódnak fel, a kinolonokat pedig i.v. ritkábban alkalmazzák). Az antibiotikumok nagy része még speciálisabb szövetekben is megfelelő koncentrációt ér el (pl. prosztata, csontszövet). Extremitás, hogy pl. a neuroszifilisz kezelésében magas liquor-koncentrációt kell elérni, ez orális úton nehézkes, de penicillineken kívül más antibiotikumokkal elérhető. Az i.v. kezelés esetén kétségtelenül nagyobb a terápia-adherencia.
Amikor preferált a parenterális terápia
Az életet veszélyeztető fertőző kórképek esetén abszolút indokolt tehát az i.v. terápia, a rendkívül gyors klinikai hatás, a hatékony szérumkoncentráció elérése. Szupportív i.v. terápia indokoltsága esetén (pl. folyadékpótlás) igen csekély az i.v. antibiotikus kezelés kockázata. Ha azonban a kórházi felvétel vagy a parenterális terápia orális kezeléssel elkerülhető, ezzel jelentős költségmegtakarítást lehet elérni, és természetesen a beteg számára csökkenthetőek az esetleges kockázatok. Ha mindenképpen "kötelező" a kezdeti i.v. kezelés, akkor is evidenciákkal igazolt a korai áttérés az oralisan adható antibiotikumra.
Szükséges lenne olyan RCT-vizsgálatok végzése (randomizált kontrollált vizsgálatok) amelyek igazolják/cáfolják hogy a magas kockázatok esetén (pl. bacteraemia, meningitis, csontszövetet érintő infekciók) egyértelműen hatékonyabbak-e a parenterálisan adott antibiotikumok. Az oralis szerek adásának kockázatát csökkenthetik az első dózis i.v. alkalmazása révén.
A változtatással kapcsolatos viszolygás a klinikus részéről érhető, hiszen pl. a biztosítók álláspontja az, hogy a hospitalizáció szükségessége akkor igazolható a legjobban, ha parenterális (esetleg intenzív) terápia szükséges, amelyben szerepelnek az i.v. adott antibiotikumok is. Bár ezzel együtt a klinikus tudja, hogy elegendő lett volna az oralis kezelés… Az i.v. antibiotikus kezelés valódi hasznát csak nagyméretű RCT-vizsgálatok igazolhatnák, nem "anekdotisztikus" beszámolók. Kemény megállapítás, de igaz, hogy a klinikai orvoslás meglehetősen "barbár" lehet, amikor egyébként elkerülhető, felesleges iatrogén ártalmakat okoz ilyen, nem teljesen indokolt beavatkozások révén.
Forrás, további információ
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001825
