Ritka betegségek és hatékony terápiák: hol tartunk most?

2000-ben, az EU-ben elfogadott szabályozás az árva gyógyszereket illetően támogatta a gyógyszercégeket abban, hogy új, árva gyógyszereket dobjanak piacra, hozzanak forgalomba. Ezt követően 106 (!) gyógyszer jelent meg különböző ritka betegségek kezelésére. (3) A terápiás előnyök alapvetőek illetve látványosak voltak – ezzel együtt az árak magasak, vagy éppen csillagászatiak… (4, 5, 6) A csekély betegszám ellenére a ritka betegségek kezelése, az árva gyógyszerek fejlesztése attraktív kérdéskör lett a gyógyszergyárak számára.

A ritka betegségben szenvedő betegek jelentős mértékben hozzájárultak a kutatás-fejlesztéshez. Jellemző példa ebben a cisztás fibrózis G551D-CFTR mutációs alcsoportja. Az "államilag" finanszírozot alapkutatás azonosította a CFTR gént, és annak mutációit, ez vezetett el az ivacaftor fejlesztéséhez, ami viszont szoros együttműködést eredményezett a cisztás fibrózis-betegközösség és a gyógyszercégek között, ui. a Cystic Fibrosis Foundation anyagilag igen komoly mértékben támogatta e gyógyszer klinikai vizsgálatait, és forgalomba hozatalát. (7) Az ivacaftor ára a beteg számára a bevezetéskor éves szinten 294 000 USD volt. A tavalyi évben a fent említett alapítvány eladta royalty részesedését, de a készítmény ára nem változott. A klinikai vizsgálatokban részt vevő betegek tehát most szembesülnek valójában a szer igen magas árával, akár biztosítottak, akár nem.

A kormányok, egészségügyi kormányzatok világszerte egyre inkább felismerik, hogy a ritka betegségek (és az árva gyógyszerek) problémaköre igen fontos népegészségügyi kérdés is. Sok az ellentmondásos megítélés még, főként egészséggazdaságtani szempontból. Nézzünk egy példát. A tumorellenes terápia limitált, a gyógyszerek ára ugyan magas, de a terápiás siker – vagy az elhalálozás korlátozza időben a kezeléseket. A ritka betegségek azonban általában veleszületett kórképek, és élethossziglani kezelést igényelnek. Így a gyógyszerkiadások is kumulálódnak… Ha pl. a cisztás fibrózis ivacaftor kezelését tekintenénk mondjuk 30 évre, vagy pl. az eculizumab kezelést paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria esetén az megközelítené a 8 millió dollárt.

Ezek értelemszerűen elviselhetetlen, tarthatatlan költségek. Az egészségügyi kormányzatok beavatkozása szükséges. Lássuk, milyen lépések megtétetele lenne indokolt a ritka betegségek esetén. (8)

1. Pontos diagnózis, szigorú terápia-adherencia. Mindkettő elengedhetetlen. Ebben a tekintetben egy új és költséges gyógyszer rendelését avatott klinikai centrum kellene végezze, amely jártas e betegség kezelésében.

2. Diagnózison alapuló rendszeresen frissített, magas színvonalú betegnyilvántartás, a költséges gyógyszeres kezeléseknél. Egy ilyen regiszter felállítása lehetőséget adna a gyógyszer populációszintű értékelésére, már csak azért is mert árva gyógyszer, ritka betegség esetén eleve jóval kevesebb az adat. Össze lehetne vetni az adott szerrel kezelt - és nem kezelt betegeket. Egy regiszter megbízható adatokat tudna szolgáltatni a mellékhatásokról is. Ezért lényeges pl. hogy a regisztert szektorsemleges testület kezelje, működtesse.

3. Az árva gyógyszerek árát, árszintjét szisztematikus megegyezések, konszenzusok révén kellene kialakítani. Eleve dokumentálni kellene a fejlesztés során felmerült költségeket, megbecsülni a várható bevonható betegszámot, és reális profitrátát. Ezek figyelembevétele reális árkalkulációt eredményezhet. Ilyen értelemben pl. az EU olyan helyzetben van, hogy morális és gazdasági szempontok mentén dönthetne az árva gyógyszerek áráról.

Banális dolog, de hadd ismételjük meg, hogy a gyógyszer speciális áru. Éppen ezért morális imperatívusz (kellene legyen), hogy a beteg mindenképpen hozzájuthasson a neki szükséges terápiához, ha az számára hatásos. Egyes szerzők (9) azzal érveltek, hogy a ritka betegségek kezelését valamilyen lehetséges módon törvénybe kellene foglalni. Így nem lehetne opció egy árva gyógyszerrel végzett terápia elvetése pusztán gazdasági alapon, a jogi háttér, a meggyőzés ereje, és kreativitásunk segíther abban, hogy elérhessük a kívánt árcsökkentést. Nem kizárólag a ritka betegségek vannak ebben a helyzetben. Hasonló fordult elő 2014-ben, amikor az amerikai szenátus "kötelezte" a HCV ellen alkalmazott oralis új készítmény, a sofosbuvir gyártóját, hogy kvázi igazolja az 1000 USD/tabletta árat… (10) Valamilyen hasonló módon kellene fellépni a ritka betegségek – és az árva gyógyszerek tekintetében is.

Irodalom
1. Schieppati, A, Henter, JI, Daina, E, and Aperia, A. Why rare diseases are an important medical and social issue. Lancet. 2008; 371: 2039–2041
2. Commission of the European Communities. Communication on rare diseases: Europe's challenges COM(2008) 679. http://ec.europa.eu/health/ph_threats/non_com/docs/rare_com_en.pdf; Nov 11, 2008. (accessed Jan 21, 2015)
3. Regulation (EC) No 141/2000 of the European Parliament and of the Council of 16 December 1999 on orphan medicinal products (consolidated version .7/8/2009). http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_2000_141_cons-2009-07/reg_2000_141_cons-2009-07_en.pdf. (accessed Jan 21, 2015)
4. Hillmen, P, Hall, C, Marsh, JC et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2004; 350: 552–559
5. Parker, C. Eculizumab for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Lancet. 2009; 373: 759–767
6. Legendre, CM, Licht, C, Muus, P et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2013; 368: 2169–2181
7. O'Sullivan, BP, Orenstein, DM, and Milla, CE. Pricing for orphan drugs: will the market bear what society cannot?. JAMA. 2013; 310: 1343–1344
8. Picavet, E, Annemans, L, Cleemput, I, Cassiman, D, and Simoens, S. Market uptake of orphan drugs—a European analysis. J Clin Pharm Ther. 2012; 37: 664–667
9. Hyry, HI, Stern, AD, Cox, TM, and Roos, JC. Limits on use of health economic assessments for rare diseases. QJM. 2014; 107: 241–245
10. Wyden, R and Grassley, CE. United States Senate Committee on Finance. http://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Wyden-Grassley%20Document%20Request%20to%20Gilead%207-11-141.pdf; July 11, 2014. (accessed Jan 21, 2015)

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2815%2960297-5/fulltext